新北市醫療（事）機構／醫事人員開業、執業、歇業、異動登記委託書
本人 因故不克前往新北市 區衛生所／新北市政府衛生局，故委託 代為辦理：
□開業 □執業 □歇業 □補發 □換發 □登記事項變更
□執業執照更新（執照效期屆滿） □其他（請敘明原因）：
如有虛偽情事，願負法律上一切責任，概與貴所（局）無關。
此致
新北市 區衛生所／新北市政府衛生局
委託人： （簽名或蓋章）
身分證字號：
聯絡電話：
聯絡地址：
受委託人（代理人）： （簽名或蓋章）
身分證字號：
聯絡電話：
聯絡地址：
（請一併提供雙方身分證明正反面影本1份；影本無法辨識者，請提供正本供查驗。）
中華民國 年 月 日
（民）衛醫管04-（民）表五