＊

醫事機構代碼

10

X

填入各醫事機構代碼。

＊

費用年月

5

X

1. 申復資料之費用年月。

2. 第1、2、3碼為民國年份。第4、5碼為月份，不足位者前補0。例如5月，為05。

＊

申報類別

1

X

4申復送核 5申復補報

＊

申報日期

7

X

1. 原送核補報的申報日期，若原送核分上、下半月申報，則申復的申報日期要填入下半月的申報日期。

2. 第1、2、3碼為民國年份。第4、5碼為月份，不足位者前補0。例如5月，為05。第6、7碼為日期，不足位者前補0。例如9日，為09。

3. 欄位1、2、3、4和醫事類別勾稽原送核補報樣本清單資料

＊

申復日期

7

X

第1、2、3碼為民國年份。第4、5碼為月份，不足位者前補0。例如5月，為05。第6、7碼為日期，不足位者前補0。例如9日，為09。

△

一般案件申復件數

6

9

1. 案件分類1(一般案件)之申復件數加總。

2. 與清單平衡檢查

△

一般案件申復點數

10

9

1. 案件分類1(一般案件)之申復點數加總。

2. 與清單平衡檢查

△

論病例計酬案件申復件數

6

9

1. 案件分類2(論病例計酬案件)之申復件數加總。

2. 與清單平衡檢查

△

論病例計酬案件申復點數

10

9

1. 案件分類2(論病例計酬案件)之申復案件之申復點數加總。

2. 與清單平衡檢查

△

特定案件申復件數

6

9

1. 案件分類3（特定案件）之申復件數之加總。

2. 與清單平衡檢查

△

特定案件申復點數

10

9

1. 案件分類3（特定案件）之申復點數加總。

2. 與清單平衡檢查

△

試辦計畫案件、安寧療護案件申復件數

6

9

1. 申請非案件分類1、2、3、5案件之申復件數加總。

2. 與清單平衡檢查

△

試辦計畫案件、安寧療護案件申復點數

10

9

1. 申請非案件分類1、2、3、5案件之申復點數加總。

2. 與清單平衡檢查

△

Tw-DRGs件數總計

6

9

1. 案件分類5(Tw-DRGs案件)之申復件數加總。

2. 與清單平衡檢查

△

Tw-DRGs申復點數總計

10

9

1. 案件分類5(Tw-DRGs案件)之申復點數加總。

2. 與清單平衡檢查

△

統扣案件申復件數

6

9

1. 案件分類0、A0、B0、C0之申復件數加總。

2. 與清單平衡檢查

△

統扣案件申復點數

10

9

1. 案件分類0、A0、B0、C0之申復點數加總。

2. 與清單平衡檢查

＊

申復總件數

6

9

1. 欄位ID t6、t8、t10、t12、t14、t16之加總。

2. 與清單平衡檢查

＊

申復總點數

10

9

1. 欄位ID t7、t9、t11、t13、t15、t17之加總。

2. 與清單平衡檢查

3. 註3

＊

d1

案件分類

2

X

1. 依原送核補報申報案件分類填寫

2. 勾稽原送核補報樣本清單資料

＊

d2

流水編號

6

9

1. 依原送核補報申報流水編號填寫

2. 勾稽原送核補報樣本清單資料

△

d3

給付類別

1

X

1. 依原送核補報申報給付類別填寫

2. 勾稽原送核補報清單申報資料

3. 統扣案件免填

△

d4

整件核減註記

1

X

1. Y：整件核減，整件申復，則醫令免申報

2. 非整件申復則免填

3. 勾稽原送核補報樣本清單資料

4. 可參考RDPI3006R01流水編號欄前有#

△

d5

不回推核減受理點數－申請核減受理點數)

8

9

1. 按照醫事機構所欲申復補付之點數填寫

2. 案件５免填

3. 非案件５必填，若無則填入0，勾稽原送核補報樣本清單資料，申復點數需<=核減點數

4. 可參考RDPI3006R01不回推核減申請核減點數(V3)

△

d6

不回推核減受理點數－電腦核減受理點數

8

9

1. 按照醫事機構所欲申復補付之點數填寫

2. 案件５免填

3. 非案件件５必填，若無則填入0，勾稽原送核補報樣本清單資料，申復點數需<=核減點數

4. 可參考RDPI3006R01不回推核減電腦核減點數(V2)或不給付點數(V2)

＊

d7

回推核減受理點數

8

9

1. 案件５填入原送核補報回推核減點數，勾原送核補報樣本清單資料，受理點數=核減點數

2. 非案件５按照醫事機構所欲申復補付之點數填寫，若無則填入0，勾稽原送核補報樣本清單資料，申復點數需<=核減點數

3. 可參考RDPI3006R01回推核減點數(V1)

4. 除註2外要與醫令點數受理欄位平衡檢查

＊

p1

醫令序號

5

9

1. 依原送核補報申報醫令序號填寫

2. 勾稽原送核補報樣本醫令資料

3. 虛擬醫令A001請填0

＊

p2

醫令代碼

12

X

1. 依原送核補報申報醫令代碼填寫

2. 勾稽原送核補報樣本醫令資料

3. 虛擬醫令請填A001(註4)

△

p3

改支序號

2

9

1. 依原送核補報申報醫令代碼填寫

2. 勾稽原送核補報樣本醫令資料

3. 若無則免填。

△

p4

成數受理

6

9

1. 按照醫事機構所欲申復補付之成數填寫

2. 整數3位，小數點需填報，取至小數點下二位，第三位四捨五入即999.99。(舉例：核定資料顯示1.2038，申復請填報120.38)

3. 若無則免填。

4. 勾稽原送核補報樣本醫令資料，申復成數需<=核減成數

△

p5

數量受理

7

9

1. 按照醫事機構所欲申復補付之數量填寫。

2. 小數點需填寫，取至小數點下一位，第二位四捨五入，如99999.9五位整數，一位小數。

3. 若無則免填。

4. 勾稽原送核補報樣本醫令資料，申復數量需<=核減數量

＊

p6

點數受理

8

9

1. 按照醫事機構所欲申復補付之點數填寫，若無則填入0

2. 虛擬醫令點數請填0

3. 勾稽原送核補報樣本醫令資料，申復點數需<=核減點數

4. A=[醫令單價 * 成數受理 * (原申請醫令總量-原核減數量) ]四捨五入取整數

B=[醫令單價 * 原支付成數 * 總量受理] 四捨五入取整數

點數受理=A+B。

△

p7

申復檔案連結

1

X

醫事機構提供針對醫令申復補充之證據檔案

Y：有檔案

N：無檔案

△

p8

申復理由一

2000

X

一、按照醫事機構所欲申復之理由填寫

二、1000個中文字，若超過請填入申復理由二。

三、若無則免填。

△

P9

申復理由二

2000

X

一、按照醫事機構所欲申復之理由填寫

二、1000個中文字，若申復意見與前項合計超過2000個中文字，建議可透過申復檔案連結提供。

三、若無則免填。