醫師公會全聯會建議修正特約管理辦法條文

第三條 醫事服務機構或其負責醫事人員有下列情事之一者，於該情事未除去前，不予特約：

1. 違反醫療管理相關法規，受停業處分期限尚未屆滿，或受罰鍰處分尚未繳清罰鍰者。

2. 違反本保險相關法規，經停止或終止特約期限尚未屆滿，或受罰鍰處分尚未繳清罰鍰者。

3. 負責醫事人員經衛生主管機關認定精神異常、身體有異狀致不能執行業務者。

4. 負責醫事人員經保險人實地訪查，並由相關專科醫師認定精異常、身體有異狀致不能辦理本保險醫療業務者。

五、醫事服務機構與受違約處分之保險醫事服務機構，於醫事人員具有同一性者。

第三條　醫事服務機構或其負責醫事人員有下列情事之一者，於該情事未除去前，不予特約：

一、違反醫療管理相關法規，受停業處分期限尚未屆滿，或受罰鍰處分尚未繳清罰鍰者。

二、違反本保險相關法規，經停止或終止特約期限尚未屆滿，或受罰鍰處分尚未繳清罰鍰者。

三、負責醫事人員經衛生主管機關認定精神異常、身體有異狀致不能執行業務者。

四、負責醫事人員經保險人實地訪查，並由相關專科醫師認定精神異常、身體有異狀致不能辦理本保險醫療業務者。

五、負責醫事人員與保險人尚有未結案件，且拒絕配合協助辦結者。

六、負責醫事人員與保險人有債務尚未結清，不同意由保險人於應支付之醫療費用中扣抵者。

七、醫事服務機構與受違約處分之保險醫事服務機構，於醫事人員具有同一性者。

一、刪除原條文第五、六款；原第七款移列至第五款。

二、原條文第五、六款事屬行政措施之配合，與醫療給付之提供無關。且第五款之「配合協助」欠缺明確定義，爰刪除之。

第三條之一 醫事服務機構或其負責醫事人員辦理本保險業務期間，有下列情事之一者，自終止特約之日起或自合約屆滿之日起一年內，不予特約，或就違反規定部分之診療科別或服務項目不予特約：

一、依第三十五條第十一款規定，受停止或終止特約後，再有同款規定情事，經停止或終止特約者。

二、依第三十四條規定，受停止特約後，再有第三十五條第二款至第十一款規定情事，經停止或終止特約者。

三、依第三十五條第二款至第十一款規定，受停止或終止特約後，再有第三十四條規定情事，經停止特約者。

第三條之一 醫事服務機構或其負責醫事人員辦理本保險業務期間，有下列情事之一者，自終止特約之日起或自合約屆滿之日起三年內，不予特約，或就違反規定部分之診療科別或服務項目不予特約：

一、依第三十五條第十一款規定，受停止或終止特約後，再有同款規定情事，經停止或終止特約者。

二、依第三十四條規定，受停止特約後，再有第三十五條第二款至第十一款規定情事，經停止或終止特約者。

三、依第三十五條第二款至第十一款規定，受停止或終止特約後，再有第三十四條規定情事，經停止特約者。

一、在現行健保特約率高達93%情形下，本條之實際效果幾乎排除醫療機構或醫事人員在特定期間內進入主要的醫療活動領域，等同於被取消執業執照，在憲法工作權的干預層次上影響甚大。

二、若考量修改健保法緩不濟急，建議將本文原「三年」修訂為「一年」。

三、不予特約除懲罰違約醫療院所外並期其重新檢討改善，建議縮短不予特約之期限以予院所儘速回復正常營運，為民眾服務。

第四條 保險人對於醫事服務機構特約之申請，經審查合格者，應依其申請核定其特約類別，據以特約。

醫事服務機構未因第三十二條至第三十五條各款違規情事處分確定且申請特約日期距離其開業執照核發日期未超過十五日（不含例假日）者，其特約生效日得追溯自開業執照核發日。

保險人對於醫事服務機構特約資格之審查，處理期間為一個月，必要時得延長之，但以一次為限。

第四條 保險人對於醫事服務機構特約之申請，經審查合格者，應依其申請核定其特約類別，據以特約。

經審查合格之醫事服務機構應與保險人辦理簽約手續。

醫事服務機構未涉第三十二條至第三十五條各款違規情事且申請特約日期距離其開業執照核發日期未超過十五日（含例假日）者，其特約生效日得追溯自開業執照核發日。

保險人對於醫事服務機構特約資格之審查，處理期間為一個月，必要時得延長之，但以一次為限。

1. 刪除原條文第二項。醫事服務機構申請特約時已為要約之意思表示，並無訂定第二項之必要，爰刪除之。

2. 修訂原條文第三項「…未涉…」為「…未因…處分確定…」。為避免原條文第三項「未涉」被擴大解釋，明確訂定為指「處分確定者」。

3. 修訂原條文第三項「…含例假日…」為「…不含例假日…」。

第八條 病歷記載應清晰、詳實、完整，並符合醫療法相關規定；特約醫院並應製作統計分析。

第八條 病歷記載應清晰、詳實、完整。保險醫事服務機構病歷管理，應製作各種索引；特約醫院並應製作統計分析。

醫療法已就病歷管理有相關規定，爰回歸醫療法規定辦理。

第九條 保險醫事服務機構提供保險對象醫療服務，應依醫療法第十八條之規定，應病人要求，開給保險醫療費用項目明細表及其自行負擔費用之收據。

第九條 保險醫事服務機構提供保險對象醫療服務，應開給保險醫療費用項目明細表及其自行負擔費用之收據。

醫療法第十八條規定：「醫療機構收取醫療費用，應依病人要求，掣給收費明細表及收據，並應備置收費標準明細表供病人查閱。」爰作文字修改，回歸醫療法規定辦理。

第十條 本保險給付之項目，保險醫事服務機構不得囑保險對象自費或自購藥劑、治療材料或自費檢查，但得應保險對象之要求，提供非屬醫療所需之醫療服務並不得申報費用。

第十條 本保險給付之項目，保險醫事服務機構不得囑保險對象自費或自購藥劑、治療材料或自費檢查，且不得應保險對象之要求，提供非屬醫療所需之醫療服務並申報費用。

考量保險對象自費之需要及意願，增加保險對象得自費之但書。

第十二條 保險醫事服務機構因停業，或負責醫事人員因故不能執行業務三十日以上者，應於事實發生之日起十日內(不含例假日)，報請保險人備查。

第十二條 保險醫事服務機構因停業，或負責醫事人員因故不能執行業務三十日以上者，應於事實發生之日起十日內，報請保險人備查。

增訂「不含例假日」等文字。

第十三條 保險人對保險醫事服務機構之特約及管理，得派員定期實地訪查，並應會同當地醫師公會代表。

第十三條 保險人對保險醫事服務機構之特約及管理，得派員實地訪查。

保險人得辦理實地訪查作業，但宜定期辦理，並會同當地醫師公會代表前往，以確保程序正義。

第十七條 特約醫院及診所之藥事人員，應於每二年完成符合中央衛生主管機關規定之繼續教育，始得為本保險提供藥事服務。

第十七條 特約醫院及診所之藥事人員，應於特約期間完成符合中央衛生主管機關規定之繼續教育，始得為本保險提供藥事服務。

一、修訂原「…特約期間…」為「…每二年…」。

二、藥事人員之繼續教育係屬藥事人員之執業要件之一，不應隨特約院所之特約狀況而中斷。

第二十條 特約醫院及診所申請辦理本保險血液透析業務，應依與保險人約定之時程，設置相關電腦設備。

第二十條 特約醫院及診所申請辦理本保險血液透析業務，應依保險人規定之時程，設置相關電腦設備。

一、修訂原「…保險人規定…」為「…與保險人約定…」。

二、按院所申請辦理事項，與委辦事項性質不同。然因業務內容之執行與特約院所有關，應由雙方共同議定，以符公平原則，不應由單方規定。

第二十五條之五 特約醫院加護病房之設置，應符合醫療機構設置標準之規定。

特約醫院加護病房之設置，保險人得定期訪查，如不符前項規定，其加護病床之等級應降級或改按一般病床費支付；特約醫院並不得向保險對象收取病房費差額。

特約醫院經改善完成後，得自該訪查日起二個月後向保險人申請複查，複查通過者始得恢復原等級。

第二十五條之五 特約醫院加護病房之設置，應符合醫療機構設置標準之規定。

特約醫院加護病房之設置，保險人得辦理不定期訪查，如不符前項規定，其加護病床之等級應降級或改按一般病床費支付；特約醫院並不得向保險對象收取病房費差額。

特約醫院經改善完成後，得自該訪查日起二個月後向保險人申請複查，複查通過者始得恢復原等級。

一、修訂第二項，「辦理不定期」訪查修訂為「視需要定期」訪查。

二、保險人實地訪查作業應經事先排定之計畫辦理，以確保程序正義。

第三十二條 保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應通知限期改善：

一、違反第五條第一項、第七條至第十二條、第二十條或第二十二條規定者。

二、未依本保險醫療辦法規定，核對保險對象就醫文件者。

三、未依本保險醫療辦法規定，收繳住院保險對象之保險憑證，或未於保險人規定期間內，檢具全民健康保險住院通知表送保險人備查者。

四、未依本保險醫療辦法規定，辦理保險對象之住院及住院期間之請假、離院但未涉虛報醫療費用者。

五、違反乙方應協助甲方有關代辦勞工保險職業傷病醫療給付及強制汽車責任保險代位求償所須表單之收繳、填報等事宜。

六、申報藥品進貨資料未依甲方規定註明附贈之藥品品項、數量及單價者。

第三十二條 保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應予違約記點：

一、未依醫療法或本保險相關法規辦理轉診業務者。

二、違反第五條第一項、第七條至第十二條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十五條之三第二項、第二十五條之四、第二十五條之五第二項後段或第二十五條之六規定者。

三、未依本保險醫療辦法規定，核對保險對象就醫文件者。

四、保險對象因分娩、緊急傷病就醫未及攜帶保險憑證，經自費就醫後，於七日內補送保險憑證時，未依本保險醫療辦法規定，將所收之保險醫療費用退還，且於保險憑證上補行註記就醫紀錄欄者。

五、未依本保險醫療辦法規定，收繳住院保險對象之保險憑證，或未於保險人規定期間內，檢具全民健康保險住院通知表送保險人備查者。

六、未依本保險醫療辦法規定，辦理保險對象之住院及住院期間之請假、離院者。

七、未依本法之規定向保險對象收取其應自行負擔之費用者。

八、其他經保險人通知應改善而未改善者。

1. 原條文第八款訂有「保險人通知改善」之處分，但其構成要件不明確，爰增訂本條；另由於違約行為之構成要件應力求明確，故新增之第三十二條之一，規範有關違約記點之違約類型。

2. 以「違反健保法規定轉診、部分負擔制度，以及保險病床比率應受違約記點」為基準，依「比例原則」調整其他違約行為之罰責。

3. 保險醫事服務機構之行政疏失，若未損及保險對象權益，且未涉虛報醫療費用者，保險人應先通知限期改善，未改善者始為其他違約處分。

4. 移列全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十一條屬於通知改善類型之規定，增訂第五款及第六款。

5. 依前述原則，歸納修正重點如下：

（一）修訂本文「予違約記點」為「通知限期改善」。

（二）原第一款移列至第三十二條之一第三款。

（三）原第二款中「第二十一條、第二十三條、第二十五條之三第二項、第二十五條之四、第二十五條之五第二項後段或第二十五條之六」移列至第三十二條之一第二款。

（四）原第四款移列至第三十二條之一第五款。

（五）原第七款移列至第三十二條之一第四款。

（六）刪除原第八款。

第三十二條之一 保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應予違約記點：

一、經保險人通知限期改善而未改善者。

二、違反第二十一條、第二十三條、第二十五條之三第二項、第二十五條之四、第二十五條之五第二項後段或第二十五條之六規定者。

三、未依醫療法或本保險相關法規辦理轉診業務者。

四、未依本法之規定向保險對象收取其應自行負擔之費用者。

五、保險對象因分娩、緊急傷病就醫未及攜帶保險憑證，經自費就醫後，於七日內補送保險憑證時，未依本保險醫療辦法規定，將所收之保險醫療費用退還，且於保險憑證上補行註記就醫紀錄欄者。

六、違反健保法第五十八條規定者。

七、處方箋之處方或醫療費用申報內容與病歷記載不符，但未涉虛報醫療費用者。

八、不當招攬病人，經衛生主管機關處分者。

九、保險病房尚有空床，但未告知保險對象，意圖收取病房費差額者。

十、無正當理由，拒絕對保險對象提供適當醫療服務者。

一、本條新增。

二、以「違反健保法規定轉診、部分負擔制度，以及保險病床比率應受違約記點」為基準，依「比例原則」調整其他違約行為之罰責。

三、歸納修正重點如下：

（一）第一款至第五款係由原第三十二條移列。

（二）為避免因本法管理罰則之構成要件不明確，導致院所權益之受損，參考實務上發生之違約類型，訂定第五款至第十款。

第三十三條 保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其二倍至十倍之醫療費用：

1. 未依處方箋或病歷記載提供醫療服務者。

2. 未經醫師診斷逕行提供醫療服務且申報費用者。

三、處方箋之處方或醫療費用申報內容與病歷記載不符者。

四、未記載病歷，申報醫療費用者。

五、提供低價醫療服務或藥物，但以高價醫療服務或藥物申報醫療費用者。

六、違反本法第五十八條規定，且同時申報醫療費用者。

七、未依本保險醫療辦法規定，辦理保險對象住院期間之請假、離院，且於請假、離院期間申報醫療費用者。

八、提供本保險不給付項目，但以本保險給付項目申報費用者。

前項應扣減之醫療費用，保險人與保險醫事服務機構約定由保險人於保險醫事服務機構應領之醫療費用中逕行抵扣。

第三十三條　保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其十倍之醫療費用：

一、未依處方箋或病歷記載提供醫療服務者。

二、未經醫師診斷逕行提供醫療服務者。

三、處方箋之處方或醫療費用申報內容與病歷記載不符者。

四、未記載病歷，申報醫療費用者。

前項應扣減之醫療費用，保險人得於保險醫事服務機構應領之醫療費用中逕行抵扣。

一、修訂原條文扣減「十倍」為扣減「二倍至」十倍。按罰責應量其情節輕重，未區分情節輕重，逕予罰扣十倍醫療費用，有失公允。

二、以「違反健保法規定轉診、部分負擔制度，以及保險病床比率應受違約記點」為基準，依「比例原則」調整其他違約行為之罰責。

三、違約行為之構成要件應力求明確。

四、依前述原則，修訂第五款至第八款。

五、第二項增訂「保險人與保險醫事服務機構約定」之規定，以符授權明確性。

第三十四條 保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月：

1. 違反本法第五十八條、第六十二條規定，經保險人分別處罰三次後，再有違反者。

2. 依第三十二條之一規定受違約記點三次後，再有同條規定情事之一者。

3. 依第三十三條規定經扣減醫療費用三次後，再有同條規定情事之一者。

4. 未診治保險對象，卻簽註保險對象保險憑證並換給非對症之藥品、營養品或其他物品並申報醫療費用者。

五、未診治保險對象，卻自創卡號虛報醫療費用者。

六、拒絕對保險對象提供適當醫療服務其情節重大者。

七、保險對象未實際住院卻申報住院費用者。

八、收治非保險對象，而以保險對象之名義，申報醫療費用者。

九、未依本法之規定向保險對象收取其應自行負擔之費用，且以此招攬病人者。

保險醫事服務機構因違反醫療管理相關法規，經衛生主管機關處以停業處分者，於停業期間，應予停止特約。

第三十四條　保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月：

一、違反本法第五十八條、第六十二條規定，經保險人分別處罰三次後，再有違反者。

二、依第三十二條規定受違約記點三次後，再有同條規定情事之一者。

三、經扣減醫療費用三次後，再有前條規定情事之一者。

四、不當招攬病人，經衛生主管機關處分者。

五、收治非保險對象，而以保險對象之名義，申報醫療費用者。

六、簽註保險對象保險憑證，換給非對症之藥品、營養品或其他物品者。

七、以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用者。

八、拒絕對保險對象提供適當醫療服務，且情節重大者。

九、未配合辦理保險人或衛生主管機關為提升醫療服務品質所定之相關規定及計畫，且情節重大者。

保險醫事服務機構因違反醫療管理相關法規，經衛生主管機關處以停業處分者，於停業期間，應予停止特約。

一、以「違反健保法規定轉診、部分負擔制度，以及保險病床未達規定比率應違約記點」之規定為基準，依「比例原則」調整其他違約行為之罰責。

二、違約處分之構成要件應力求明確。

三、依前述原則，歸納修正重點如下：

（一）原第四款移列至第三十二條之一第七款。

（二）原第五款移列至第八款。

（三）刪除原第九款。蓋「情節重大者」定義不明確，且對院所太嚴苛，如院所不願加入健保局辦理之相關計畫，是否就得停止特約？

第三十五條 保險醫事服務機構有下列情事之一者，應予終止特約，或就特約醫院違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一年：

1. 保險醫事服務機構或其負責醫事人員依前條規定受停止特約，經執行完畢後二年內再有前條規定情事之一者。

2. 未診治保險對象，卻自創就醫紀錄虛報醫療費用其情節重大者。

3. 因違反醫療管理相關法規，經衛生主管機關廢止開業執照處分者。

4. 特約醫院及診所容留未具醫師資格之人員為保險對象診療或處方者。

5. 特約藥局容留未具藥事人員資格之人員為保險對象調劑者。

6. 特約醫事檢驗機構容留未具醫事檢驗人員資格之人員為保險對象檢驗者。

7. 特約醫事放射機構容留未具醫事放射人員資格之人員為保險對象施行放射業務者。

8. 特約護理機構容留未具護理人員資格之人員擅自執行護理業務者。

9. 特約助產所容留未具助產人員資格之人員為保險對象提供助產服務者。

10. 特約物理治療所容留未具物理治療人員資格之人員為保險對象提供物理治療服務者。

11. 依前條規定受停止特約期間，仍繼續於保險對象保險憑證上註記就醫紀錄欄，並以不實之就診日期申報醫療費用，或交由其他保險醫事服務機構申報者。

保險醫事服務機構因歇業註銷其開業執照者，應予終止特約。

依第一項規定受終止特約者，自終止之日起一年內，不得申請特約。

第三十五條　保險醫事服務機構有下列情事之一者，應予終止特約，或就特約醫院違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一年：

一、保險醫事服務機構或其負責醫事人員依前條規定受停止特約，經執行完畢後二年內再有前條規定情事之一者。

二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，其情節重大者。

三、因違反醫療管理相關法規，經衛生主管機關廢止開業執照處分者。

四、特約醫院及診所容留未具醫師資格之人員為保險對象診療或處方者。

五、特約藥局容留未具藥事人員資格之人員為保險對象調劑者。

六、特約醫事檢驗機構容留未具醫事檢驗人員資格之人員為保險對象檢驗者。

七、特約醫事放射機構容留未具醫事放射人員資格之人員為保險對象施行放射業務者。

八、特約護理機構容留未具護理人員資格之人員擅自執行護理業務者。

九、特約助產所容留未具助產人員資格之人員為保險對象提供助產服務者。

十、特約物理治療所容留未具物理治療人員資格之人員為保險對象提供物理治療服務者。

十一、依前條規定受停止特約期間，仍繼續於保險對象保險憑證上註記就醫紀錄欄，並以不實之就診日期申報醫療費用，或交由其他保險醫事服務機構申報者。

保險醫事服務機構因歇業註銷其開業執照者，應予終止特約。

依第一項規定受終止特約者，自終止之日起一年內，不得申請特約。

原條文第二款「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」，其構成要件不明確，爰修改為「未診治保險對象，卻自創就醫紀錄虛報醫療費用」。

第三十五條之二 保險醫事服務機構未經保險人或其他機關訪查前，主動向保險人坦承有申報不正確情事，並自動繳回應扣減（還）之相關費用者，得不適用第三十二條之一、第三十三條、第三十四條及第三十五條之規定。

第三十五條之二 保險醫事服務機構未經保險人或其他機關訪查前，主動向保險人坦承有申報不正確情事，並自動繳回應扣減（還）之相關費用者，得不適用第三十四條及第三十五條之規定。

因第三十二條之一、第三十三條與第三十四條、第三十五條同屬罰則規範，爰此，增訂「第三十二條之一、第三十三條」。

第三十七條 保險醫事服務機構依本辦法規定申請特約、指定、繼續特約或繼續指定，不服保險人不予特約、指定、繼續特約或繼續指定；或不服保險人依本辦法所為之違約記點、扣減、停止特約、停止指定、終止特約或終止指定者，得於收受通知後十四日內，以書面提出異議，申請複核，但以一次為限。

保險人應於接到前項異議書後十四日內重行審核，認為有理由者，應變更或撤銷原通知。

第三十七條 保險醫事服務機構依本辦法規定申請特約、指定、繼續特約或繼續指定，不服保險人不予特約、指定、繼續特約或繼續指定；或不服保險人依本辦法所為之違約記點、扣減、停止特約、停止指定、終止特約或終止指定者，得於收受通知後十日內，以書面提出異議，申請複核，但以一次為限。

保險人應於接到前項異議書後三十日內重行審核，認為有理由者，應變更或撤銷原通知。

一、配合合約修正建議條文第二十三條修正。

二、基於合約對等原則，將乙方提出異議之準備期間與甲方審核期間，一併修改為「…十四日…」。

第三十八條 保險醫事服務機構違反本法或本辦法規定者，除分別依規定處理外，保險人應副知當地衛生主管機關，但本辦法第三十二條及三十二條之一、第三十三條各款除外；其涉及刑責者，保險人並應移送司法機關辦理。

第三十八條 保險醫事服務機構違反本法或本辦法規定者，除分別依規定處理外，保險人應副知當地衛生主管機關；其涉及刑責者，保險人並應移送司法機關辦理。

增訂但書，屬於輕微案件者，不必副知衛生主管機關。

第三十九條 （刪除）

第三十九條 保險醫事服務機構積欠保險費、滯納金或利息，經通知仍未繳納者，保險人得以應支付之醫療費用抵扣。

一、修正後之健保法已無利息規定。

二、保險費、滯納金與特約管理及醫療費用核付無涉，爰刪除之。