牙
醫師資格－特約院所應檢附教育訓練學分證明等相關資料
一般醫師需接受4學分以上牙周病統合計畫相關之教育訓練(1學分行政課程；
3學分專業課程)。
台灣牙周病醫學會與台灣牙周補綴醫學會專科醫師、一般會員均需接受1學分
以上牙周病統合計畫相關之教育訓練(行政部分)。
向中華民國牙醫師公會全國聯合會申請核備
每月5日前將申請書【附件一】及學分證明以掛號郵寄至牙醫全聯會審查。
行政院衛生署中央健保局公佈通過核備名單
特約院所自行上網站查詢
http://www.nhi.gov.tw/民眾/快捷查詢/牙醫計劃服務院所/院所或醫師資料查詢
（種類/區域）
向行政院衛生署中央健保局南區業務組提出事前審查
一、特約院所申請應檢附：
1.事前審查申請書（正本一式二聯，【附件二含書寫範例】）。
2.病人基本資料（影本）。
3.病人接受治療確認單（影本）。
4.治療前X光片(根尖片或咬翼片) 。
5.治療前牙周病檢查紀錄表（影本；詳註一、二）。
6.一年內之病歷影本(初診日為一年之內者，自初診日起算；初診日為一年以上者，需附足回推一年以上之最後一筆病歷)。
上述2,3,5項表格在牙周病照護手冊。
二、事前審查資料備妥後以掛號郵寄至行政院衛生署中央健保局南區業務組醫療
費用三科【牙周病事前審查】。
周病統合照護計劃申報流程表
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事前審查核准名單
特約院所自行上VPN查詢核准名單（詳附件三）
（未獲核可者，院所施行相關服務，應按現行支付標準相關項目申報費用，不得向民眾收取費用。）
核准者得申報第一階段牙周病統合性治療給付及第二階段給付項目
執行第一次完整牙周病檢測記錄，申報牙周病統合性治療第一次給付(1500點)
(若被抽查，需檢附記錄表、同意書、病歷) 進階牙菌斑控制執行
牙周病統合性治療申報牙周病統合性治療第二次給付(4500點)
(審查時需檢附記錄表、病歷、X光片、進階牙菌斑控制檢查紀錄表)
申報牙周病統合性治療第三階段給付。（詳註三 ）
第二次完整牙周病檢測記錄、進階牙菌斑控制，4-8週申報牙周病統合性治療第三次給付(4000點)，
(審查時需檢附記錄表、病歷、進階牙菌斑控制檢查紀錄表【檢送術前、術後2次即可】) 上述檢附資料須影印存檔以備審查。
治療完成
註一：牙周病檢查紀錄表醫師ID不須填寫。
註二：送事前審查時牙周病檢查紀錄表只須填寫囊袋記錄 ，其餘通過後再填寫。
註三：第三次給付治療 深度降低2mm者達7成以四捨五入計算。
PS：1.建議牙周病照護手冊等事前審查通過後，再交於病人以防漏失。
2.牙周照護相關事項內容請詳閱「99年度牙醫門診總額牙周病統合照護計畫」