收文日期： 府收文號： | ||||||||||||||||||||||||||
地政士開業及變更登記申請書 | ||||||||||||||||||||||||||
(1)受理機關: 臺中市政府 | ||||||||||||||||||||||||||
(2)
○ 裝 訂 線 ○
登由 | □開業登記 □事務所自 市、縣(市)遷入 | □加註延長有效期限 □事務所名稱變更 □事務所地址變更 □共同執業人異動 □地政士事務所個人資料檔案安全維護計畫及業務終止後個人資料處理方法備查 □其他 | 原 因 | 變更前： 變更後： | ||||||||||||||||||||||
□開業執照換發 □開業執照補發 □開業執照註銷 | 原 因 | |||||||||||||||||||||||||
(3) 附 繳 文 件 | 1.□身分證明文件影本 份 2.□地政士或土地登記專業代理人證書及其影本 份 3.□最近1年內2吋半身照片1式2張 4.□內容變更證明文件 份 5.□原地政士(土地登記專業代理人)開業執照1份 6.□執照費新臺幣元現金或郵政匯票1張 7.□最近4年內完成專業訓練30小時以上或與專業訓練相當之證明文件 份 8.□地政士事務所個人資料檔案安全維護計畫及業務終止後個人資料處理方法1份 | |||||||||||||||||||||||||
(4) 開事 務 業所 | 名 稱 | 地政士事務所 | 地 址 | （ ） | ||||||||||||||||||||||
電 話 | 行動電話 | |||||||||||||||||||||||||
傳 真 | 電子郵件信箱 | |||||||||||||||||||||||||
(5) 申 請 人 | 證書字號 | ( )台內地登字第 號 | 學 歷 | |||||||||||||||||||||||
中文姓名 | （範例：李大華） | 經 歷 | ||||||||||||||||||||||||
英文姓名 | (範例：LI,TA-HUA) | 戶籍地址 | ||||||||||||||||||||||||
國民身分證 統一編號 | ||||||||||||||||||||||||||
通訊地址 | ||||||||||||||||||||||||||
性 別 | □男 □女 | 出生日期 | 年月日 | |||||||||||||||||||||||
(6) 共 同 執 業 人 | 證書字號 | ( )台內地登字第 號 | 學 歷 | |||||||||||||||||||||||
中文姓名 | 經 歷 | |||||||||||||||||||||||||
英文姓名 | 戶籍地址 | |||||||||||||||||||||||||
國民身分證 統一編號 | ||||||||||||||||||||||||||
通訊地址 | ||||||||||||||||||||||||||
性 別 | □男 □女 | 出生日期 | 年月日 | |||||||||||||||||||||||
(7) 聲 明 事 項 | 1.申請人（及共同執業人）確無地政士法第11條第1項各款情事。 2.申請人所填資料及附繳文件均為真實，如有不實，願負法律責任。 中華民國 年 月 日 申請人： 簽章 | |||||||||||||||||||||||||
擬辦 | 批示 | |||||||||||||||||||||||||
開業執照字號 | ( )中市地士字第 號 | 核發日期 | 印製編號 | |||||||||||||||||||||||
