委託書:護理人員執業相關業務代辦

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NURSE
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本人 _______ 因事,無法親自辦理護理人員(執業登記、註銷、變更、停業、復業..)業務,茲全權委託_______,案附申請書表及相關證件,申請事項經本人確認,如有虛偽不實,願負一切法律責任,特立此委託書為憑。


此致

新北市衛生局()


委託人:
__________(簽名及蓋章)
身分證字號:
電話:

地址:



受託人:
__________(簽名及蓋章)
身分證字號:
電話:




中華民國 ______


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