重要人員變更(董監事.總經理.法遵人員.稽核人員)申請書 會員編號（自行填寫）：
申 請 公 司 | 執業種類 | □財產保險代理人□人身保險代理人 | 統一編號 | ||||||||||||
資 本 額 | 新台幣 元 | ||||||||||||||
公司名稱 | 聯絡電話 傳真號碼 | ( ) ( ) | |||||||||||||
董 事 長 姓 名 | 身分證字號 □男 □女 | 出生日期 | 民國 年 月 日 | ||||||||||||
董 事 長 手 機 | 董 事 長 電子信箱 | ||||||||||||||
總 經 理 姓 名 | 身分證字號 □男 □女 | 出生日期 | 民國 年 月 日 | ||||||||||||
總 經 理 手 機 | 總 經 理 電子信箱 | ||||||||||||||
營業登記 地 址 | □□□-□□ | 公司聯絡 電子信箱 | |||||||||||||
通訊地址 |
□□□-□□ | ||||||||||||||
項 次 | 申 請 項 目 | 應 檢 附 資 料 | |||||||||||||
□ 變 更 董 事 (長) | □ 變 更 董 監 事 | □ 變 更 總 經 理 | □ 董 監 事 任 期 接 續 | □ 變 更 法 遵 人 員 | □ 變 更 稽 核 人 員 | □ 變 更 財 務 或 業 務 主 管 | |||||||||
1 | ◎ | 繳回原領會員證正本或公司自行銷毀。 | |||||||||||||
2 | △ | 檢附公司執業證書正本(100年 4月20日以前領取執業證書者) | |||||||||||||
3 | △ | 檢附公司執業證書影本(100年 4月20日以後領取執業證書者) | |||||||||||||
4 | △ | ◎ | △ | ◎ | 檢附變更核准函影本。(董事長、總經理報請主管機關認可後補送) | ||||||||||
5 | △ | ◎ | △ | ◎ | 檢附公司變更登記表影本。(董事長、總經理報請主管機關認可後補送) | ||||||||||
6 | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ | 檢附董監事會議紀錄(含簽到簿影本)、股東同意書影本或指派書(部門主管)。 | ||||||||||
7 | ◎ | ◎ | ◎ | 檢附帳務處理自律公約(公司名稱、負責人皆須重簽，其餘職務若有異動才需重簽)。 | |||||||||||
8 | ◎ | ◎ | ◎ | 檢附執業自律聲明書(公司名稱、負責人皆須重簽，其餘職務若有異動才需重簽)。 | |||||||||||
9 | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ | 檢附身份證或長期居留證或護照影本。 | ||||||||
10 | ◎ | ◎ | ◎ | 檢附學經歷證明(依據保險代理人管理規則第十三條規定)： 一、國內外專科以上學校畢業或具有同等學歷，並曾擔任保險公司、保險 二、執行代理人或保險經紀人工作二年以上。 三、有其他事實足資證明具備保險專業知識或保險經營管理工作經驗，可 ☆負責人指代理人公司之董事、監察人、總經理、與業務有關之副總經理、 ☆董事長、三分之一以上董事及監察人、與業務有關之副總經理、分公司經 | |||||||||||
11 | ◎ | 檢附學經歷證明(依據保險代理人管理規則第十二條規定： 代理人公司之總經理應具備下列資格之一者：
二、執行代理人或保險經紀人工作五年以上。 三、有其他事實足資證明具備保險專業知識或保險經營管理工作經驗，可 前項總經理之委任或解任應依法向公司登記主管機關辦理經理人登記。 ☆不得兼任其他代理人公司或保險經紀人公司之董事長、總經理。 | |||||||||||||
12 | ◎ | 檢附法遵人員學經歷證明(依據保險代理人管理規則第五十二條規定： 一、具有代理人、保險經紀人資格並實際從事代理人、保險經紀人工作者。 二、具有五年以上之保險業、代理人公司或保險經紀人公司相關業務經驗 三、大專院校金融保險相關學系或法律學系畢業，並具有三年以上保險業、 | |||||||||||||
13 | ◎ | 檢附稽核人員學經歷證明(保險代理人公司保險經紀人公司內部控制稽核制度及招攬處理制度實施辦法第十四條規定：(請勾選符合之款項) 一、具有保險代理人、保險經紀人資格並實際執行保險代理人、保險經紀人工作二年以上。 二、具有五年以上之保險業、保險代理人或保險經紀人相關監理經驗者。 三、大專院校畢業、高等考試或相當於高等考試、國際內部稽核師之考試 四、具有五年以上之保險代理人公司、保險經紀人公司、保險業相關經驗 五、曾任會計師事務所查帳員、電腦公司系統分析師等專業人員二年以上 | |||||||||||||
14 | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ | 無違反管理規則各款之聲明書(自然人版) | |||||||||
15 | ◎ | 檢附金融消費者保護法第29-2條「一定金額同意書」。 | |||||||||||||
16 | ◎ | 檢附洗錢防制及打擊資助恐怖主義注意事項範本。 | |||||||||||||
17 | △ | 無違反管理規則各款之聲明書(公司版)(100年 4月20日以前領取執業證書者) | |||||||||||||
18 | △ | 檢附規費每一張執業證書新台幣1,250元(其中含登記費500元、證照費750元)□現金或□票據(票據抬頭為：金融監督管理委員會保險局)(100年 4月20日以前領取執業證書者) | |||||||||||||
19 | ◎ | 檢附手續費新台幣500元（依據本會第八屆第六次理監事聯席會議決議通過， 110年12月1月起施行）（票據抬頭為：中華民國保險代理人商業同業公會） | |||||||||||||
表格說明: ◎必須檢附之文件 △非必須檢附之文件 *匯款帳號: 戶 名：中華民國保險代理人商業同業公會 銀 行：臺灣企銀 松江分行（總行代號050） 帳 號：040-61-80536-8 *請務必至保險輔助人系統 (https://intermediary.ib.gov.tw/Pages/index.aspx) 送件後，連同本申請書及正本文件一併送至本會 公會地址：台北市松江路158號6樓之4 電話：（02）2542-1888 傳真：（02）2563-8042網址：http://www.ciaa.org.tw | |||||||||||||||
聯絡人員：電話：
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