原核准編號(※申請人自填) 請打字填寫，手寫不受理。
國立中山大學 實驗動物照護及使用委員會
動 2024年0
一、計畫主持人： | 單位： | 職稱： | |||||||||
連絡電話： | E-mail： | ||||||||||
實驗地點： | 動物飼養地點： | ||||||||||
二、送件聯絡人： | 單位： | 職稱： | |||||||||
連絡電話： | E-mail： | ||||||||||
三、計畫/課程名稱(中文)： | |||||||||||
(英文)： | |||||||||||
類型：□1.基礎研究。 | □ 2.應用研究。 | □ 3.產品上市前測試。 | |||||||||
□ 4.教學訓練(請填附件A)。 | □ 5.製造生物製劑。 | ||||||||||
種類：□1.醫學研究。 | □2.農業研究。 | □ 3.藥物(含中草藥)。 | □ 4.健康食品。 | ||||||||
□ 5.食品。 | □6.毒、化學品。 | □ 7.醫療器材。 | □ 8.農藥。 | ||||||||
□ 9.動物用藥及疫苗。 | □ 10.動物保健品、飼料添加物。 | ||||||||||
□ 11.(含藥)化妝品。 | □ 12.其他：(請說明) | ||||||||||
四、動物實驗計畫需做下列之修正：(※請申請人檢附原已核准之申請文件)
若為【計畫主持人、計畫名稱或實驗目的】之變更，除填寫動物實驗變更申請表，須附上欲變更後的動物實驗申請表一份，供委員會實質/形式審查。
1.進行動物實驗之執行期限變更：
2.實驗中所需動物變更（請說明所需更改之種類、品種、數量及理由）：
3.研究計畫所進行之動物實驗之內容、方法、劑量與步驟之等設計變更（含動物保定、注射麻醉、手術及術後照顧等）：
4.負責進行動物實驗之相關人員變更：
5.其他變更：
□ 計畫主持人保證以上所填資料完全屬實，並確認此申請案之執行與運作符合「動物保護法」及相關法規之規定。
計畫主持人簽名：日期
單位主管簽名： 日期
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國立中山大學實驗動物照護及使用委員會
動物實驗變更申請之審查結果
初審審查結果：
□ 照案通過□應改善後複審□不通過
建議事項：
審查委員簽章： 日期
實驗動物照護及使用委員會
召集人簽章： 日期
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複審審查結果：
□ 修正後通過□不通過
建議事項：
審查委員簽章： 日期
實驗動物照護及使用委員會
召集人簽章： 日期