動物實驗申請表（2019年11月修訂版）——國立中山大學機構動物照護及使用委員會

動物實驗申請表 (Animal Use Protocol)

2019年11月修訂版（Nov. 2019 version）

National Sun Yat-sen University - Institutional Animal Care and Use Committee

1. 填寫請以電腦輸入，手寫不受理

2. 申請多年期計畫者，請自行調整篇幅，使審查方便理解。

一、計畫主持人：、職稱：、連絡電話

單位：、實驗地點：、動物飼養地點

E-mail：

二、送件聯絡人及電話：、、職稱：

E-mail：

三、總計畫名稱：

研究經費計畫名稱(包括現階段已有、今年送件、先期計畫)：

(1)

(2)

(3)

類別：□醫學研究類 □藥物及疫苗類 □農業研究類 □教學訓練類 □其他

備註：1、應用於教學訓練類，是否已申請教學計畫？ □否。

□是，請填寫附件A。

2、是否在研究人員進行”實驗動物教育訓練”時，是避免使用活體動物的實驗方式，改運用電腦模擬、模型教具來進行教育訓練。

□是。

□否---請說明使用活體動物的理由：

四、經費來源：

(1) _______________________

(2) _______________________

(3) _______________________

五、各計畫執行(預定)期限：

(1)年月日至年月日

(2)年月日至年月日

(3)年月日至年月日

六、負責進行動物實驗之相關人員資料：（其中一位需有3年的經驗)

七、實驗所需之動物：

註a：保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理，至研發發處網站下載表單。

註b：

1. 動物來源可能為國內外合法繁殖場(例如國家實驗動物中心，樂斯科生物科技有限公司，美國JAX實驗室…等)、其他國內外研究機構之轉讓與贈與(例如美國或歐洲的大學，EMMA…等)、小型私人繁殖場及野外捕捉等，請詳細說明動物來源，再由照護委員會評估適當性與合法性。

2. 自野外捕捉之動物請加註，並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期間；取自民間市場者，必要時須比照辦理。

註c：如動物飼養於非本機構之其他場所，須提供該場所所屬機構名稱、地址及該場所核准營運之證明文件(租借場地進行)或審核通過之動物實驗申請表(委託或合作)。

註d：動物是否需進行繁殖？□否。 □是，請填寫附件B。

八、實驗動物飼養及照護：

必須遵守本校實驗動物照護及使用管理手冊，和動物房規則，提供該實驗動物照護SOP給本委員會。實驗室應備妥每日照護動物之紀錄，並於每半年內部查核時備查所用。(參考附件C)

□ 單一負責人：、職稱：、連絡方式：

□ 實驗室人員共同負責，實驗室聯絡窗口：、職稱：

聯絡電話：

九、請簡述本研究之目的：

十、請以動物實驗應用3Rs之替代及減量原則(Replace and reduce)，說明實驗動物需求、種別之必要性及動物實驗試驗設計：

（一）活體動物試驗之必要性：

1. 是否可使用細胞培養等方式來進行實驗？□是。□否。

2. 是否可使用電腦模擬或數學模式進行實驗？□是。□否。

3. 請說明為何一定需使用脊椎動物從事動物實驗，以及選擇此動物種別原因：

（二）法源依據：

1. 是否已了解農委會公布施行「動物保護法之規範」內容？□是。□否。

2. 是否已了解農委會2018年公布「實驗動物照護及使用指引」? □是。□否。

3. 是否已了解本校2019年公布「實驗動物照護及使用管理指引」? □是。□否。

（三）參考文獻：

（四）說明動物實驗試驗設計，包括動物分組方法和每組使用動物數量之說明：

十一、請以實驗動物應用3Rs之精緻化原則(Refine)，說明以下內容：

（若實驗動物不進行手術實驗，以下1-4題請寫”無進行手術實驗”）

（一）實驗物質之投予、採樣方法及其頻率（若為非醫療等級藥品或化學品，請說明配製方法及如何調製pH值與維持無菌狀態）：

（二）手術前實驗動物之評估、準備，及實驗動物保定方法：

（三）麻醉（鎮靜）方法、劑量、投藥：

（四）手術步驟及方式：

（五）請描述動物疼痛處理方式（例如：如何使用鎮靜劑或止痛劑、添加環境豐富化物件等）：

①如何評估動物緊迫及疼痛：

②如何使實驗動物緊迫及疼痛降至最低：

(六) 實驗期間內是否會出現需要動物單獨飼養之時機與狀況，若有請說明理由，並提出是否進行環境豐富化措施。□否。□是，請詳述。

十二、如有使用管制藥品，需先向衛生署申請使用許可，並依規定管理使用。管制藥品分級及品項，請見本校研發處網站。手術時請填寫外科和麻醉記錄表（注射或吸入性麻醉)，請至本校研發處網站下載。

□ 無使用管制藥品。

□ 有使用管制藥品。

□ 尚未申請。

□ 已申請，審核中。

□ 申請通過。使用管制藥品之許可證號： 。

十三、動物手術後是否進行術後照顧？

□ 未進行手術。

□ 手術後未進行術後照顧，原因：

□ 手術後進行術後照顧

1. 請說明術後動物觀察項目(包括止痛、抗生素給予及生理功能之監測)及負責人員。

□ 負責人：或 □ 實驗室人員共同負責。

(請描述方法)

2. 術後是否給予控制感染及疼痛之藥物（說明藥物名稱、投藥方式、劑量及頻率）？

□ 是，請說明藥物名稱、投藥方式、劑量及頻率：

□ 不是，請說明其原因：

3. 是否需重複對同一動物進行多次手術(Multiple surgery)？如是，請詳細說明原因。

十四、動物是否需限制飲食或飲水？ □否。 □是，請填寫附件D。

十五、動物是否進行毒理學相關實驗？ □否。 □是，請填寫附件E。

十六、動物是否進行產製腹水之實驗？ □否。 □是，填寫寫附件F。

十七、動物是否進行生理行為限制相關實驗？□否。 □是，請填寫附件G。

十八、請評估本實驗(包括手術、非外科手術)對動物造成的緊迫及疼痛程度，並簡述如何減輕動物緊迫疼痛及人道終點(Humane endpoint)。

1.緊迫及疼痛分級（請參考附件H）

□ Classification B。 □ Classification C。 □ Classification D1。 □ Classification D2。

□ Classification E。

2.說明實驗引起疼痛之可能原因。

3.進行止痛的動物品種、品系、數量及頻率。

4.如何減輕動物緊迫疼痛？

5.止痛藥（Analgesic）之給予方式（請參附件H）

□無進行手術實驗，故無給予止痛藥。

□有進行手術實驗：

6.實驗預期結束之時機(experimental endpoint)，以及動物出現何種異常與痛苦症狀時提前人道終點(humane endpoint)並停止實驗：（請參考附件I）

十九、使用生物性材質於動物實驗(※實驗開始後應每半年再繳交一次黴漿菌檢驗報告。)

二十、使用基因改造動物(genetic manipulation animals)(使用者請參照國科會基因重組實驗守則)

二十一、請說明實驗結束後動物之處置方式（含復原處置、安樂死及屍體處理方法）。

1.安樂死(Euthanized)：
□二氧化碳（CO₂） □注射過量麻醉劑(Overdose anesthetics)
□麻醉後斷頭(Decapitation) □麻醉後頸椎脫臼法(Cervical dislocation)
□未麻醉後斷頭(Decapitation without anesthesia) （請填寫附件J）

□未麻醉後頸椎脫臼法(Cervical dislocation without anesthesia) （請填寫附件K）

□深度麻醉中灌流(Infusion in deep anesthesia)
□其他：

□ 轉讓進行其他IACUC核准之研究計畫，請接受者填寫「動物實驗變更表」變更動物數量，或另行填寫「動物實驗申請表」重新申請。

2.屍體處理方式
3.其他

二十二、是否進行危險性實驗，如生物危險（含感染性物質、致癌藥物）、放射線及化學危險（含毒物）實驗？□ 否。

□是，是否有本校生物安全委員會(洽環安中心)之核准資料： □ 是 □有

（一）實驗之危險性屬於 □生物危險 □毒性化學危險 □放射線

（二）如屬生物危險實驗，請陳述：

1、生物危害等級（Bio Safety Level）：□P1 □P2 □P3 □P4

2、進行危險物品實驗施用之方法、途徑及場所：

3、針對實驗人員、實驗動物以及周邊人畜環境所採行之保護措施：

4、實驗廢棄物與屍體之處理方式：

（三）如屬放射線或毒性化學危險實驗，請說明本案向主管機關之申請狀況：（放射線物質實驗須經行政院原子能委員會認可；毒性化學實驗須經行政院環境保護署認可。）

□ 尚未申請。 □ 已申請，審核中。

□ 通過認可，

使用危險物質之認可證件名稱與證號

，使用危險物質人員之認可證件名稱與證號

二十三、動物實驗人道管理替代、減量及精緻化(3R)說明：

(若申請補助計畫單位要求檢附「申請動物實驗倫理3R說明」時，請至研發處網站下載文件。)

本研究計畫涉及動物實驗，已考量「替代（Replace）」、「減量（Reduce）」及「精緻化（Refine）」之3R精神，將實驗設計最佳化，並說明如下：

(一) 3R原則：

□ 本實驗計畫已經本人及機構內「實驗動物照護及使用委員會」詳實審查，無其他替代方案。

□ 本實驗計畫已經本人及機構內「實驗動物照護及使用委員會」詳實審查，已使用最少數量動物。

□ 本實驗計畫已經本人及機構內「實驗動物照護及使用委員會」詳實審查，已做到精緻化，或動物福利最佳化。

包含：

□ 已考慮並要求執行動物疼痛評估

□ 已考慮並要求執行適當減輕動物痛苦方式：□麻醉劑 □止痛劑 □人道安樂死時機

□其他(請說明)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

(二) 教育訓練：為促進3R精神之落實，本研究實際負責進行動物實驗之相關人員之教育與訓練經歷：

□參與主管機關提供之「IACUC 委員會或小組成員之基礎訓練班」

□本校提供之實驗動物照護及使用說明會，包含：實驗動物人道管理、動物福利、3R原則

□實驗室內部提供之專業技術訓練，包含：實驗動物人道管理、操作、動物福利、3R原則

□其他(請說明) ：

(三)、使用動物來源：為確保本研究計畫實驗品質與效益，本實驗之動物來源為：

a. AAALAC認證繁殖機構：□國家實驗動物中心 □樂斯科 □台東種畜繁殖場

b.其他繁殖機構＿＿＿＿＿＿＿＿(請註明名稱及地址等)

c.其他（請說明）_________________________________________________

(四)、監督機制：為確保實驗品質與效益，本研究計畫相關動物實驗之監督機制為：

■「實驗動物照護及使用委員會」，隸屬機構層級____校方____

■召集人職稱 宋克義教授

■已設置專責兼職獸醫師，並參與計畫審查及動物照護與管理

■計畫審查已包括外部委員

(五)、行政院農業委員會最近一次實地查核本機構「動物科學應用」之評比紀錄：

□優、□良、□尚可、□較差，查核年度：年（請附相關公文書）

(六)、若行政院農業委員會最近一次實地查核本機構「動物科學應用」之評比為「較差」，建議改善事項之改善情形說明如下：（請附佐證資料）

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申請人保證以上所填資料完全屬實，

並確認此申請案之執行與運作符合「動物保護法」及相關法規之規定。

申請人簽名日期

計畫主持人簽名日期

單位主管簽名 日期

註1：紙本繳交時需簽名或蓋章。

註2：請接著填寫下頁〝申請人自我檢查表〞

註3：請接著填寫下頁〝審查同意書〞及〝審查中證明〞

-----------------------------------如有附件，請由此開始附上----------------------------------

申請人自我檢查表(務必將所需資料備齊，可用手寫方式填寫表格再向IACUC提出申請)

國立中山大學動物實驗申請表

實驗動物照護及使用委員會委員審查意見表

申請表編號：IACUC－ － 計畫主持人姓名：____________________

計畫名稱：

(以下此表由IACUC審查委員填寫)

初審：

評審人簽章 日期_____年_____月_____日

複審：

評審人簽章 日期_____年_____月_____日

國立中山大學 實驗動物照護及使用委員會審查中證明

Affidavit of reviewing of Animal Use Protocol

National Sun Yat-sen University

(填寫請以電腦輸入)

同意書編號：(申請人勿填)

計畫主持人(PI)： 職 稱：

單 位： 飼養動物房/實驗地點：/

計畫名稱：

動物實驗申請表編號：(申請人勿填)

本「動物實驗計畫書」業經實驗動物照護及使用委員會 ■ 審查中。

本計畫預定飼養應用之動物如下：

The animal use protocol listed below has been reviewed and approved by the Institutional Animal Care and Use Committee (IACUC) of NSYSU

Protocol Title:

IACUC Approval No:(申請人勿填)

Period of Protocol: Valid From: / / To: / / （mm/dd/yyyy）

Principle Investigator (PI):

實驗動物照護及使用委員會召集人： 日期：

IACUC Chairman: ________________________ Date:

國立中山大學 實驗動物照護及使用委員會審查同意書

Affidavit of Approval of Animal Use Protocol

National Sun Yat-sen University

(填寫請以電腦輸入)

同意書編號：(申請人勿填)

計畫主持人(PI)： 職 稱：

單 位： 飼養動物房/實驗地點：/

計畫名稱：

動物實驗申請表編號：(申請人勿填)

本「動物實驗計畫書」業經實驗動物照護及使用委員會□實質 □形式審查通過。本計畫預定飼養應用之動物如下：

實驗動物照護及使用委員會召集人：日期：___________

The animal use protocol listed below has been reviewed and approved by the Institutional Animal Care and Use Committee(IACUC) of NSYSU

Protocol Title:

IACUC Approval No:(申請人勿填)

Period of Protocol: Valid From: / / To: / / （mm/dd/yyyy）

Principle Investigator (PI):

IACUC Chairman: ________________________ Date: