| 中山醫學大學健康科技中心實驗室 Chung Shan Medical University Health Technology Center 一般樣品委託試驗申請單 電話：(04) 3609-7722 #26010 email：[email protected] |
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委託單編號 (本實驗室填寫) | 申請日期 (本實驗室填寫，以收到申請單日期為準) | ||||||||||||||
1. 委託單位基本資料：請依選項直接點選方格，並於「輸入文字」處鍵入完整資訊，切勿填寫「同上」，以免後續無法處裡。 | |||||||||||||||
委託單位 | 輸入文字 | 統一編號 無統編一律開二聯發票 | 輸入文字 | □開三聯發票 □開二聯發票 | |||||||||||
委託單位地址 | 輸入文字 | ||||||||||||||
發票資訊 (請務必提供完整正確資訊，發票開出後，恕無法提供更換) | 發票抬頭：輸入文字 發票地址：輸入文字 | 聯絡人 | 輸入文字 | ||||||||||||
電話 | 輸入文字 | ||||||||||||||
報告資訊 (請提供正確資訊，本資訊需呈現於報告上) | 報告抬頭(單位名稱)：輸入文字 | 輸入文字 | |||||||||||||
報告地址：輸入文字 | 報告版本 | □中文 □英文(均含報告電子檔) | |||||||||||||
申請英文報告需加收費用 | |||||||||||||||
報告寄送地址 | 寄送地址：輸入文字 | 加發報告 份數 | □加發輸入數字份(每案件均附1份報告，加發每份加收500元) | ||||||||||||
2. 樣品資訊： | |||||||||||||||
樣品名稱 (客戶必填，將呈現於報告上) | 輸入文字 | ||||||||||||||
樣品型態 與種類 | 型態： | □固體 □液體 □氣體 □其他 輸入文字 | |||||||||||||
種類： | □水質□空氣□廢棄物 □食品□藥品□化妝品□化學品/原物料 □其他 輸入文字 | ||||||||||||||
包裝方式 | □完整販售包裝□完整密封包裝(標示為完整) □散裝 □其他 輸入文字 | ||||||||||||||
製造公司 | □同委託單位 □其他 輸入文字 | 製造/有效日期 | / | ||||||||||||
來源/原產地 | 輸入文字 | 批號 | 輸入文字 | ||||||||||||
報告用途 | □出貨檢驗(含出口)□自主管理□研究(計畫)用途□其他 輸入文字 | ||||||||||||||
報告需求日期 | □一般件(10工作天)□急件(5工作天)□特急件(2工作天) □指定日期：(非″一般件″均需先和業務員確認日期，未填本欄視同″一般件″處理) | ||||||||||||||
樣品保存方式 /取回 | □冷凍(≦-16℃) □冷藏(≦6℃) □常溫(無溫控) □≦25℃ □其他輸入文字 分析後，是否須取回樣品？□是 □否 □不合格或有疑慮時取回 | ||||||||||||||
備註其他資訊 | 輸入文字 | ||||||||||||||
以上樣品資訊由委託單位提供且確認無誤，並依實際送樣之樣品資訊完整揭露於正式報告中，樣品狀態會以照片方式呈現於報告中，本實驗室保留報告修正之權利。(若未填寫之欄位資訊，視同"無") | |||||||||||||||
3.委託檢驗項目： | |||||||||||||||
分析方法 | □本實驗室建議方法 | □客戶提供/指定方法： (有指定方法需求務必先諮詢業務員) | 輸入文字 | ||||||||||||
檢驗項目 (請直接點選需求項目之方格，若無需求選項，請點選其他項目並輸入文字)
實驗室檢驗方法及認證範圍
TAF 2995 認證項目及範圍
TFDA F084 認證項目及範圍 | 樣品分類 | 檢驗項目 | 檢驗項目標示★者表示經TFDA認證，且依認證之檢驗方法執行檢驗。(括號內為本實驗室檢驗方法代碼，詳細資訊及認證範圍請參考本中心網站https://rc.csmu.edu.tw/p/412-1018-3576.php) | ||||||||||||
□水質 | 重金屬(CSHTW-W02,W07)： □鋁□砷 □銀□鋇□鎘□銅□鉻□鐵□鎵□汞□銦 □錳□鉬□鎳□鉛□銻□硒□鋅□鈣□鎂□鈉□鉀□鈹□鉈□其他：輸入文字 陽離子：□鈉離子 □鉀離子 □鎂離子 □鈣離子□銨根 陰離子(CSHTW-W08)：□氟離子□氯離子□硝酸根□亞硝酸根□硫酸根□磷酸根 □醋酸根 餘氯(CSHTW-W09)： □自由餘氯 □總氯 □氯胺 微生物：□總菌落數(CSHTW-W12)□大腸桿菌群(CSHTW-W13)□內毒素(CSHTW-W10) | ||||||||||||||
□包裝(盛裝)飲用水及食用冰塊 | 重金屬(CSHTW-W04)：□砷 □鉛 □鎘 □汞 □銻□銅□鋅 □總菌落數(CSHTW-W12)□大腸桿菌群(CSHTW-W13)□其他：輸入文字 | ||||||||||||||
□空氣 | 重金屬(CSHTW-A06)：□砷 □鎘 □錳 □鉛 □銻 □硒 □粉塵秤重(CSHTW-A04)□無機砷 □PM2.5(CSHTW-A02)□PM10(CSHTW-A01)□六價鉻(CSHTW-A08)□離子3種(CSHTW-A03) □PAHs 17種(CSHTW-A09) 其他：輸入文字 | ||||||||||||||
□食品 | 重金屬：【□(2.0ppm ICP-OES) □(0.01ppm ICP-MS)】□砷 □鉛 □鎘 □汞 □銅 □錫 □銻□其他：輸入文字 □六價鉻(CSHTW-F14)(衛福部105.09.01修正建議檢驗方法之食品中六價鉻之檢驗方法) 防腐劑：□酸類5種□酯類7種 □酸類+酯類12種 □塑化劑9種(CSHTW-F05) □環氧乙烷(衛福部111.03.14修正建議方法之食品中殘留農藥檢驗方法-環氧乙烷之檢驗) □★多環芳香烴化合物4種(衛福部111.01.11修正建議方法之食品中多環芳香族碳氫化合物之檢驗方法) □黃麴毒素4種(CSHTW-F03) 短鏈脂肪酸：【□GC/FID □GC/MS/MS】□乙酸□丙酸□丁酸□戊酸□異丁酸 □異戊酸 | ||||||||||||||
□水產品 | □鉛 □鎘□汞 □鉛 □鎘□銅□砷□無機砷(CSHTW-F04)□甲基汞 | ||||||||||||||
□中藥材及中藥製劑 | 重金屬(CSHTW-D01)：□砷 □鎘 □鉛 □汞 □銅(臺灣中藥典第四版，(6301)重金屬測定法-重金屬感應耦合電漿質譜法) □鉻□其他金屬：輸入文字□二氧化硫□總菌落數□黃麴毒素(CSHTW-D02) | ||||||||||||||
□化妝品 | □砷 □鉛 □鎘 □汞 □鎳 □鉻 □鋇 □銻 □經皮吸收試驗 防腐劑：□酸類5種 □酯類7種 □酸類+酯類12種 | ||||||||||||||
□化學品/原物料 | 重金屬：□鋁 □砷 □鉛 □鎘 □銅 □汞 □錫 □鋅 □鈣 □鎂□鈉□鉀 □矽 □銀 □鋇 □鉻 □鐵□鎳□其他金屬：輸入文字 □六價鉻 □無機砷 □水分 □雜質(不純物) □離子：輸入文字 | ||||||||||||||
□廢棄物/土壤 | 重金屬： □鋁 □銻□砷□鋇 □鈹□鎘□銫□鈣□鉻□鈷□銅□鎵□金□銦□鐵 □鉛 □鎂 □錳 □汞 □鉬□鎳□鉑□鉀□硒□銀□鈉□鉈□錫□鈦□釩□鋅□其他：輸入文字 □離子：輸入文字 | ||||||||||||||
其他項目 (有其他項目需求，請先諮詢業務員) | □其他 | □項目1：輸入文字 □項目2：輸入文字 | |||||||||||||
4.申請人確認委託資訊內容與簽名： | |||||||||||||||
| 委託單位/申請人確認簽名及日期： | ||||||||||||||
中山醫學大學健康科技中心實驗室 檢驗服務通用條款及免責聲明
本服務：
本條款為「委託試驗申請單」的一部分，委託者應確認該次申請之檢驗服務事項內容，了解且同意檢驗服務依據本條款之約定執行。
個人資料保護：
中山醫學大學健康科技中心實驗室(以下稱「本實驗室」)向提出委託檢驗要求之個人或單位機構(「以下稱「委託者」)蒐集之個人資訊，將僅限於本實驗室提供之檢驗服務項目範圍內相關目的之使用，期限自委託申請起始日至特定目的終止日為止，並遵守「個人資料保護法」之規定妥善保護委託者的個人資訊。於此前提下，委託者同意本實驗室得於法律許可之範圍內處理及利用相關資料，於特定目的中止後，委託者得依法律規定之相關個人資料權力如下事項：查詢、閱覽、複製、補充、更正、處理、利用及刪除。
保密條款：
以3.2款之規定為前提下，若一方當事人(接收方)取得與本條款相關之他方當事人(揭露方)之機密資訊時應：
以對待自身機密資訊相同之注意程度，維持該機密資訊之機密性。
以履行委託試驗申請單及本條款為目的，而使用機密資訊。
未經揭露方事先書面同意，不得向任何第三人揭露機密資訊。
在「有知悉之必要性」的基礎上，接收方得將揭露方之機密資訊揭露給：
接收方為自己所委任之法律顧問。
對接收方之事業有管制或監督權力之任何管理機關。
在本實驗室為接收方時，於委託者同意本實驗室進行檢驗委外服務，提供至委外檢驗之服務供應商。
註：1. 本實驗室為符合財團法人全國認證基金會之實驗室認證規範(TAF)、衛生福利部食品藥物管理署(TFDA)、環境部及勞動部職業安全衛生署(OSHA)之規範，部分相關之委託案須回報部份資訊予上述之相關管理單位。
2. 本實驗室依ISO/IEC 17025:2017及CNS 17025(2018)之規定，需於檢測報告中出具委託者之聯絡資訊。
第3.1及3.2款之規定不適用於任何下述資訊：
非因違反第3款規定而為或成為公眾知悉之資訊。
從揭露方取得該資訊前，接收方已持有之資訊。
試驗條款：
委託者經本實驗室報價並簽名回傳後，填妥本委託試驗申請單之內容及提供報告所需之資訊，並提供足夠之樣品及委託試驗申請單郵寄或親送至本實驗室，本實驗室確認前述內容及資訊無誤後，即完成申請程序。
若委託者於委託試驗申請單欄位簽名，即同意授權予本實驗室處理委外檢驗之事宜。
預計完成時間及費用(以收件日隔日起計)：
一般件：視試驗委託時間排程，依實驗室規範流程執行檢驗測試，於收樣後約10個工作天出具報告。
急件：優先於一般件排程，依實驗室規範流程執行檢驗測試，於收樣後約5個工作天出具報告，檢驗費用為一般件的2倍。
特急件：優先於急件排程，依實驗室規範流程執行檢驗測試，於收樣後約2個工作天出具報告，試驗費用為普通件的3倍。
特殊件：客戶有特殊檢驗方法之需求或特定交件時間、大宗案件或大量樣品，其費用及出具報告時間需另議。
委託者若需測試過程照片，請於申請委託時向本實驗室提出申請並會酌收費用，委託試驗完成後提出申請者恕無法受理。
本實驗室檢驗之樣品於報告出具後保留30天，委託者若有要求，樣品將退還給委託者，否則以廢棄物處理。
報告修改/加發：
委託者對檢測報告內容有刪除/項目分案或修改資訊等需求時，請於原報告出具後3個月內填妥客戶確認單提出申請，並將酌收報告修改費用。報告出具超過3個月後不予受理報告修改。
委託者於報告寄出後，需加印中文及英文副本時，可提出申請，並將酌收報告加印費用。
報告免責聲明：
本實驗室出具之檢測報告結果塗改無效，未經書面許可，不可部分複製或部分分開使用。
本實驗室不執行抽樣，檢測報告結果僅對委託者送驗之樣品負責，送驗樣品批量、數量及試驗數量等資訊由委託單位提供。
檢測報告若有提供規範值時，該規範值僅供參考，且不得作為法律訴訟之憑證。
本實驗室出具之檢測報告內容不提供符合性聲明、量測不確定度或合格之判定。
本實驗室出具之檢測報告所載事項不得作為公開廣告、商業推銷或採購規範規格制定之用；任何非經本實驗室事前書面同意使用檢測報告之責任與本實驗室無關。若因此造成本實驗室實質或名譽損害者，委託者應負有相應之法律責任。
賠償：
若因執行委託試驗申請單之檢驗項目而可直接歸責於本實驗室所產生之不正確試驗結果，本實驗室對於因此而致委託者所受損害之賠償責任，以不超過該次試驗檢測服務費用之五倍為限。
準據法與爭議解決：
本實驗室提供服務之所有契約及本條款，皆應根據中華民國/台灣法律解釋及管轄；就任何仲裁或訴訟程序而言，上述契約應視為在中華民國/台灣簽訂及履行。若本條款中的任何條款在中華民國/台灣法律下為無效、不合法或無法執行時，其餘條款的有效性、合法性及可行性皆不受影響或損害。
凡因本條款而生之爭議，雙方同意先本誠信原則磋商之，磋商不協時，同意以臺中地方法院為第一審管轄法院。
繳費方式：
現場繳費：親臨台中市南區建國北路一段110號研究大樓12樓，依報價單金額繳付足額現金或支票。
匯款或轉帳資訊：
銀行：彰化銀行 北台中分行(金融機構代碼：009 4004)
戶名：財團法人中山醫學大學
帳號：40045100143700
學校統編：52000403 中山醫學大學
至銀行/郵局匯款或轉帳時所產生之匯款費或手續費需自行負擔，請於匯款單備註欄位加註匯款人姓名，並依報價單金額匯足額款項。
若以ATM轉帳，請務必來電告知轉帳卡片末5碼。
款項匯入時，請來電告知，或mail 告知繳費證明，以完成銷帳。
匯款資訊聯絡人：
電話：04-36097722分機26008 謝小姐
委託者未完成繳費程序或繳費金額不足報價單金額時，本實驗室將不提供檢測報告及相關檢測結果。
文件編號：CSHTR-T087
版次:
A2 生效日期:2025/10/02第