病人

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用途

□轉診□移民□參考□保險□兵役

□訴訟□重大傷病申請□其他 　

申請病歷內容

期間或日期

張數

收費說明

內部作業

1.驗血、驗尿

10張以內200元，第11張起，每張加5元。

醫學影像部：每一檢查拷貝收費200元，同一張光碟內，每增加拷貝一筆檢查，加收100元，上限為500元。需使用到二張光碟片以上每增加一片光碟，加收100元。

心導管動態影像光碟每張600元。申請時間:每週一到五，國定假日除外，自早上八點至下午四點前(請預留10分鐘作業時間)，其餘時間，恕無法受理，謝謝。

中文病歷摘要：每科每份650元，同一份加印每頁5元。

電子病歷：光碟片單項紀錄200元，第二至六項紀錄每增加一項增加50元，七項以上為500元，超過一片光碟，每片加收100元。二張光碟片以上費用上限為600元。

中文病摘及全本病歷以3-7個工作日交付為原則。

受理人或醫師：

(已核對證件無誤)

發件人：

受理時間：

發件時間：

2.病理報告

3.一般X光：□文字 □影像

4.核磁共振：□文字 □影像

5.電腦斷層：□文字 □影像

6.心電圖： □文字 □影像

7.內視鏡(胃鏡、大腸鏡)：

□文字 □影像

8.超音波： □文字 □影像

9.心導管動態影像光碟

(請注意申請時間，謝謝。)

10.門診紀錄

11.急診紀錄

12.出院病歷摘要

13.手術紀錄

14.中文病歷摘要(依科別計費)

15.全本病歷(依張數計算)

16.電子病歷光碟

收費金額：

17.其他 請說明：

應附證明文件

1.本人申請：身分證件正本。如：身分證、有照片之健保卡、駕照、護照、居留證或其他外文官方證件。

2.代理人申請：(1)病人有照片身分證件正本(2)代理人身分證件正本(3)病人之委託同意書。

2016/06/13病歷管理委員會修訂通過

證明文件（戶口名簿正本或病人身分證件正本）。

4.代理人申請(未成年人或禁治產者資料）：(1)法定代理人身分證件正本(2)法定代理人與病人之關係證明文件(戶

口名簿或病人身分證件正本)(3)法定代理人之委託同意書(4)代理人身分證件正本(5)法院裁決書。

5.具繼承權者申請(往生者資料申請)：具繼承權者(依民法第1138、1144 條規定)之身分證件正本、與病人之關係證明文件、病人除戶證明（戶籍謄本或死亡證明書）。如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本。

本人僅此聲明本次申請／委託申請屬實，爾後如有不實作為而衍生之違法情事，本人願負完全法律責任，絶無異議，另同意留存身分證明文件影本為憑。

此致

中山醫學大學附設醫院

領取人：(簽章) 領取日期：西元_______年______月______日

委　託　書

本人因確實無法親自辦理病歷資料申請，特委託　　　　　　君（與本人關係：　　　　　），代為向貴院申請上述病歷資料，此受託行為視同本人行為，並由本人承擔一切責任。

受託人：　　　　　　　　　（簽章）

委託人：　　　　　　　　　（簽章）　　　　授權日期：西元　　　年　　　月　　　日

受託人

姓 名

出生

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年 月 日

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