臺南市立安南醫院病歷複製申請單（網路申請）

臺南市立安南醫院（TMANH）

病歷資料複製申請單暨委託書 □現場申請 ■網路申請

姓名					身分證字號		病歷號碼
出生日期					聯絡電話		申請日期		年月日
應附證明文件		＊為保護病人隱私，申請病歷資料複製，請備妥相關文件＊
		本人申請	身分證正本
		代理人申請	病人身分證正本、代理人身分證正本及病人之委託同意書
		未成年人資料之申請	法定代理人請攜：身分證正本、法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿正本或病人身分證件正本)。非法定代理人申請，須備齊上述資料及法定代理人委託同意書、受託人身分證正本。
		往生者資料申請	繼承權者攜身分證件正本、與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)及病人除戶證明。如由代理人申請，需備齊上述資料、委託同意書及代理人身分證正本。
說明		一、申請全本病歷或多科診斷書者，於7-14個工作天內接到本院通知後至第一醫療大樓病歷申請櫃台取件。二、因個人資料保護法，需檢核證件正本資料，「網路申請者恕不適用郵寄服務」敬請見諒。三、申請資料保存期限：病歷資料於通知取件後，保留一個月，超過期限請重新申請。
申請用途（請勾選）➔					□轉診 □保險 □出國 □訴訟 □參考 □申請補助 □其他____________
申請內容					收費說明	張數		申請複印範圍及日期
□門診紀錄 □急診紀錄					申請複製病歷資料須繳交「病歷複製基本費」200元/10張（50200），第11張起每增加一張加5元（5035）；彩色報告列印一張40元（5040）
住院紀綠	□病歷摘要
	□護理紀錄
□病理【切片】報告
□檢驗【檢查】報告
□手術紀錄
□中文病歷摘要					每科每份650元，14個工作天
醫療影像光碟	□電腦斷層(CT)			□胃鏡	光碟片單項檢查200元（1R0001），每增加一項增加50元（1R0002），七項以上檢查為500元（1R0003），超過一片光碟，每片加收100元（1R0040）
	□核磁共振(MRI)			□腸鏡
	□X光(X-ray)			□其他
	□超音波(SONO)
	□心導管(CATH)
□其他（請說明：）
□限掛郵件費用50元/件					住址：
總金額					元	經辦人
委託書	立委託書人君，因故無法親自到院辦理申請或領取病歷資料，特委託君(與本人關係：)代為向貴院申辦。委託人/受託人謹聲明本次委託申請/領取屬實，如有不實或受託人有逾越授權申請之範圍，或將申請之資料作為他用時，概由委託人與受託人依法負責，與貴院無涉。受託人同意留存身分證文件影本為憑。委託人姓名：(簽章) 受託人姓名：(簽章) ※病人本人親自申辦者，不需填寫委託書。授權日期：年月日
本人僅此聲明本次申請/委託申請屬實，爾後如有不實作為而衍生之違法情事，本人願負完全法律責任，絶無異議，另同意留存身分證明文件影本為憑。此致臺南市立安南醫院領取日期：________年________月________日領取人：(簽章)

民國113年03月13日病歷管理委員會審核通過113.03A09-7 MR-A7505