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北海福座—感恩追思卡複製申請表
申請日期： 年 月 日 進塔申請書編號：
客戶編號： □ 複製 □ 補發
權益人姓名
往生者姓名
簽章
代辦人姓名
聯絡電話
代辦人簽章
申請張數
張
位置號碼
本公司蒐集您的姓名、電話、住址、身分證字號、身分證正反面影本(辨識類：C001 辨識個人者、
C003 政府資料中之辨識者、C032 財產、C093 財產交易)之目的，係為完成契約事務暨提供客戶
服務之用，並在本公司營運期間內於業務所及地區向您進行必要的聯繫及權利行使以達上述蒐集
之目的。您得依個人資料保護法第 3條就您的個人資料行使請求查閱、補充、更正、製給複製本
(酌收手續費)及請求停止蒐集、處理、利用、請求刪除等權利，行使方式請洽本公司契約部。
收款人
經辦人
T5-CM2-0023 2017/01/01 REV1.0
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(酌收手續費)及請求停止蒐集、處理、利用、請求刪除等權利，行使方式請洽本公司契約部。
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