奇美醫療財團法人柳營奇美醫院 | |||||||||||||||
病歷複製傳真/E-MAIL申請單 | |||||||||||||||
病 人 姓 名 | 病歷 號碼 | 身分證 字號 | 行動 電話 | ||||||||||||
代理人 姓 名 | 與病人 關係 | 身分證 字號 | 行動 電話 | ||||||||||||
聯 絡 地 址 | 請備妥雙方證件及填妥委託同意書始得辦理 | ||||||||||||||
申請 用途 | □轉診□出國□保險□兵役□訴訟□自行參考□重大傷病申請 □其他 | ||||||||||||||
申 請 內 容 | 日期 | 份數 | 作業欄位 | ||||||||||||
一、檢驗檢查報告單： 1.□驗血驗尿報告 | □最近一次 | 張數 | 受理人 □已確認申請 受理時間 影印人 (病歷上蓋章） | ||||||||||||
2.□病理組織切片報告 | |||||||||||||||
3.□放射檢查影像報告(文字) | |||||||||||||||
4.□胃鏡、大腸鏡報告 | |||||||||||||||
5.□心電圖報告(文字) □心電圖圖片 | |||||||||||||||
二、□出院病歷摘要科 | |||||||||||||||
三、□手術紀錄 | |||||||||||||||
四、□門診病歷科 | |||||||||||||||
五、□急診病歷 | |||||||||||||||
六、□護理紀錄 | |||||||||||||||
七、□其他 | |||||||||||||||
本資料包含受個人資料保護法規範之個資，請善盡保密與保管責任 | |||||||||||||||
※申請程序及取件時間：
「病歷複製傳真/E-MAIL申請單」傳送後，請務必當日來電確認收件無誤。聯絡電話06-6226999分機72258病歷複製櫃台。
(1)傳真號碼：06-6221272。
(2) E-mail帳號：clh2350@mail.chimei.org.tw。
2.病人資料及聯絡電話務必填寫，經專人確認申請人身份/申請內容/日期無誤，即受理。
3.工作日數：受理後3 個工作日交件。(特殊情形，將另行通知)
4.取件時間：假日/國定假日不提供服務。
週一至週五：上午9:00-11:30，下午14:00-16:30。
週六：上午9:00-11:30。
5.取件流程：
(1)備妥證件：國民身分證或具照片可辨識證件之正本，委託申請需備委託同意書。
網頁參閱柳營奇美醫院就醫指南/病歷及醫療影像複製本申請/申請資格及應備證件
(2)一樓病歷複製櫃台填寫「病歷複製申請單」檢核證件並告知已傳真/E-mail申請。
(3)批價完成後，至病歷複製櫃台取件並簽收。
6.申請資料超過取件日一個月未領取，將銷毀其資料。