病歷資料申請單暨委託書(網路申請)
姓名 | 身分證字號 | 病歷號碼 | |||||||
出生日期 | 聯絡電話 | 性別 | □男 □女 | ||||||
申請用途 | □轉診□保險□出國□訴訟□參考□申請補助□其他________ | ||||||||
申請內容 | 收費說明 | 申請期間(或日期) | 份數 | ||||||
□急診記錄 | 申請複製病歷資料須繳交「病歷複製基本費」200元/10張，第11張起每增加一張加5元。 | ||||||||
□病理報告 | |||||||||
□檢驗（檢查）報告 | |||||||||
□出院病歷摘要 | |||||||||
□手術紀錄 | |||||||||
□門診處方明細 | |||||||||
□護理紀錄 | |||||||||
□中文病歷摘要 | 650元/科/份，7-14工作天。 | ||||||||
□診斷書副本 | 每份40元 | ||||||||
□檢查報告（彩色） | 200元/張 | ||||||||
醫療影像光碟片： □X光(X-Ray) □電腦斷層(CT) □核磁共振(MRI) □超音波 | 單張影像200元，兩張影像400元，超過一張光碟片，每張加收100元。 | ||||||||
□其他 請說明： | |||||||||
總金額 | |||||||||
應附證明文件 | 一、基於病歷資料涉及個人隱私，為保障病人權益，申辦證件不齊全者，恕不受理。 二、相關證件及文件皆須正本，並同意本院影印留存，以供查驗。
※未成年人(未滿18歲)不得為受委託人。
法定代理人請帶：(1)法定代理人身分證(2)與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證)。 ※此項如由法定代理人委託他人代辦，須備齊前述(1)(2)資料、受委託人身分證、法定代理人簽署之委託書。
具繼承權者請帶：(1)具繼承權者身分證(2)與往生者之關係證明文件(戶籍謄本或往生者身分證或除戶證明或死亡證明書) ※此項如由具繼承權者委託他人代辦，須備齊前述(1)(2)資料、受委託人身分證、具繼承權者簽署之委託書。 三、因個人資料保護法，需現場取件檢核證件正本資料，造成不便，敬請見諒。 | ||||||||
本 ※虛線內由櫃檯承辦人員填寫 □已付費
□未付費 □已核對相關證件 □應補(病人身分證、受託人身分證 、戶口名簿、委託書、病人除戶證明) 承辦人： 此致林新醫療社團法人醫院
領取人：(簽章) 領取日期：________年________月________日 | |||||||||
當事人親自申辦及領取免填委託書
委 託 書 本人因確實無法親自辦理病歷資料申請，特委託 君（與本人關係： ），代為向貴院申請上述病歷資料，此受託行為視同本人行為，並由本人承擔一切責任。 此致林新醫療社團法人醫院 受託人： （簽章） 委託人： （簽章） 授權日期：西元 年 月 日 受委託人聲明：受託人確實經委託人授權代辦申請病歷資料，如有虛假、偽冒或其他不法行為，願自負一切法律責任，並賠償貴院衍生之損失，並同意留存身分證正反面影本為憑。 | |||||
受託人 姓 名 | 出生 日期 | 年 月 日 | 身分證字號 | ||
聯 絡 地 址 | |||||
聯 絡 電 話 | 日( ) 夜( ) 手機號碼： | ||||
證件影本黏貼處
委託人身份證 正面影本 | 受託人身份證 正面影本 |
委託人身份證 反面影本 | 受託人身份證 反面影本 |