處理單位：公所
臺東縣敬老愛心卡申請表
申請單號：
申請日期：年月日
申請人姓名 | (簽章) | 性別 | □男性 □女性 | 黏貼照片 1. 準備二吋半身、正 面、脫帽、二年內照 片一張。 2. 於照片背面書寫姓 名、身分證字號。 | |
身分證字號 | 出生 日期 | ||||
連絡電話 | 手機 | ||||
申請卡別 | □1.敬老卡(65歲以上) □2.愛心卡 (領有身心障礙手冊) | 領卡人 簽章 | |||
申請類別 | □初次申請 □補發(□遺失□毀損□其他： ) | ||||
緊急聯絡人 | 電話 | 手機 | |||
戶籍地址 (與身分證相同) | □ 段 號 號 市區 里 街 弄 樓 | ||||
通訊地址 | □ 段 鄉鎮 村 路 巷 之 市區 里 街 弄 樓 | ||||
(請以正楷詳實填寫以上資料)
證件浮貼處
1.黏貼身分證正面影本
2.黏貼身心障礙手冊(證明)正面影本
證件浮貼處
1.黏貼身分證反面影本
2.黏貼身心障礙手冊(證明)反面影本
■本人申請之上述票卡為臺東縣政府與一卡通票證股份有限公司所合作發行之「記名式一卡通」，享有掛 失及返還餘額服務。
■本人同意將上述個人資料提供給臺東縣政府、一卡通票證股份有限公司作為記名卡相關服務之用，並 確認所提供之資料均屬正確。
■本人已詳閱並同意遵守本單背面注意事項及「個人資料蒐集、處理、利用告知事項」內容。
委託書
申請人/受託人簽章：
申請人茲因：□行動不便□不識字□其他(請說明)，無法親自辦理本卡申請
相關事宜，特委託受託人持申請人之相關應備文件及本委託書，代為申請辦理，如有不實，願負法律責任。 此致臺東縣政府
受託人： (簽章) 身分證字號： 電話：與申請人關係： 地址：行動電話：
備註：
一、由親屬、村里幹事、村里鄰長、機構或團體服務人員代辦者，需填寫本委託書並出示受託人受託人身
分證及足資證明與委託人關係之證明供查。 二、未帶印章者，可改以簽名或捺手印代替。
第1版104.12制訂
※簽章前請詳閱下列注意事項：
1.請提供清晰無污損照片，以免影響製卡品質。
2.申請人若同時具有老人及身心障礙者身分，請確認所欲申請卡種再擇一辦理。
3.二次申請欲劃撥繳費者，請先至郵局劃撥後至戶籍所在地區公所持據申請，劃撥帳號：42307808/戶名：一卡通票證 股份有限公司。
4.領卡時，請持申請人身分證件、印章及本收執聯，若委託代領者，需另備受委託人身分證、印章。
5.等卡期間申請人符合補助資格可憑本聯與身分證件搭乘縣營客運，逾期領卡將影響民眾乘車權益，請儘速領卡使用。
6.各運輸業者得要求持卡人出示票卡及身分證，經發現身分不符或拒出示票卡或前述身分證明之旅客，則予以沒收並 不得異議。
7.卡片遺失者，請先洽各地區公所或電洽一卡通票證公司辦理掛失，客服電話：(07)791-2000，卡片毀損或其他因素
換卡者請先將卡片繳回。其他規定請參照臺東縣政府與一卡通票證公司相關公告。[臺東縣政府電話：：
(089)326141~326146、一卡通票證公司網站：www.i-pass.com.tw]
個人資料蒐集、處理、利用告知事項
臺東縣政府、一卡通票證股份有限公司(以下簡稱告知機關/構)依據個人資料保護法（以下簡稱個資法）規定，向台 端告知下列事項，請台端詳閱：
一、個人資料蒐集之目的：
(一)為製作及使用敬老/愛心卡等相關作業之用。
(二)(059)金融服務業依法令規定及金融監理需要，所為之蒐集處理及利用；(060)金融爭議處理；(063)非公務 機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用；(067)電子票證業務；(069)契約、類似契約或其他法律 關係事務；(090)消費者、客戶管理與服務；(181)其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務。一卡
通優惠訊息通知。
二、個人資料之類別：姓名、身分證統一編號、聯絡方式……等，詳如申請表、委託書。
三、個人資料利用之期間、地區、對象、方式：
(一)期間：以下所列期限最長者為準：1.特定目的存續期間。2.相關法令規定之保存期間。3.因執行業務所必 須之保存期間或契約約定之保存年限。
(二)地區：以下列之利用對象之所在地。
(三)對象：臺東縣政府、一卡通票證股份有限公司、業務委外機構、與一卡通票證股份有限公司合作發行之機 構或有業務往來之機構。金融監理機關或依法有調查權或監理機關。
(四)方式：合於法令規定以自動化機器或其他非自動化之利用方式。
四、依據個資法第三條規定，台端得向告知機關/構就保有台端之個人資料得行使查詢、請求閱覽或請求製給複製 本、請求補充或更正、停止蒐集、處理或利用及請求刪除個人資料；行使權利之方式：書面。
五、台端不提供個人資料所致權益之影響：台端得自由選擇是否提供相關個人資料，惟若拒絕提供相關個人資料時，
告知機關/構將可能無法進行必要之審核及處理作業，致無法提供台端相關服務或較佳之服務。
六、本告知內容如有修訂，請至告知機關/構網站查閱，恕不另行通知。
◎本人知悉上開事項，並已清楚瞭解告知機關/構蒐集、處理或運用本人個人資料之目的及用途。