中 | 名稱 | 非衛福部列管研究計畫適用-受試者知情同意回饋評估表單 | 編號 | 212250-028-F-004-2 |
版本 | 第7.0版 | |||
http://www.csh.org.tw | 制定 單位 | 人體研究倫理審查委員會 | 修正日期 | 107年04月26日 |
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山醫學大學附設醫院知情同意回饋評估表單(非衛生福利部列管人體研究與一般學術案適用)
Informed Consent Evaluation Feedback Tool
版本：，日期：
親愛的研究對象（或法定代理人）您好:
為確認執行研究之研究人員能確實為您詳盡說明及告知本研究效益與風險，中山醫學大學附設醫院人體研究倫理審查委員會與研究計畫主持人，將藉由此問卷調查各位研究對象對研究執行之理解、與維護研究執行的品質與您的權益︰
計畫名稱︰
。
計畫主持人︰，知情同意書解說人︰。
請研究對象勾選下列（□是/□ 否，必要時請簡要說明之) | ||
您確實了解您所參與研究之目的為何? | ||
□ 是□否 | 您確實了解您所參與研究之可能獲益為何？（對自己是否有好處？） | |
□是□否 | 您確實了解您所參與研究之可能風險為何? | |
□ 是□否 | 對於您的狀況，除了參與研究外，有沒有其他的選擇? 主持人是否對您詳細解說? | |
□ 是□否 | 您參與研究可能造成您負擔或額外花費，您知道嗎？ | |
□ 是□否 | 您是否了解︰您有絕對的自主權，可以隨時選擇退出研究，絕不會影響您權益？ | |
□ 是□否 | 您參與研究是自願的？研究人員有義務為您詳細說明，並經過您充分的考慮後，才簽署同意書。若否的話，請說明原因:。 | |
□ 是□否 | 您了解研究團隊、本院研究倫理審查委員會及主管機關有權審閱您在研究中的相關紀錄? 但絕不會透漏您個人的隱私? | |
□ 是□否 | 您對執行研究的主持人研究團隊若有其他問題或建議? 若是的話，請列出: | |
研究對象（或法定代理人）簽名︰，日期︰。
中山醫學大學附設醫院人體研究倫理審查委員會敬上
聯絡電話:04-24739595轉21735-21737秘書處