範例
請研究計畫主持人留心上述事項，設計完本同意書之後，刪除此方框 |
青少年參與研究意願書暨家長知情同意書
親愛的○○您好：（請使用容易閱讀的字體（包括大小）、段落行距、口語化的說明）
我們是○○大學○○系所的研究團隊，研究計畫主持人為○○○老師（表明身分）。我們很誠摯地邀請您協助我們進行有關社團活動的經驗分享（白話地表達研究目的）。您的幫忙能夠讓臺灣的少年有機會獲得更多元、更具發展性的社團活動（瞭解參與研究的價值）。
臺南地區國高中學生的社團活動與休閒時間安排之相關性研究
○○大學○○系所 ○○○教授 計畫共同主持人、所屬單位： ○○大學○○系所 ○○○教授 計畫聯絡人：○○○○ 聯絡電話:○○○-○○○○，E-mail: 計畫經費補助單位：○○○○（宜「事前」告知）
國高中少男少女在校的時間較長，因此，「社團活動參與」有機會成為安排個人休閒活動的重要選擇。目前，教育政策也將在學少年的社團活動，列為關注的重點。為了瞭解臺南地區國高中學生，參與社團活動的型態和想法，與個人休閒時間安排之間的關聯，我們希望能夠訪問臺南地區12歲以上、未滿18歲、仍就讀國中或高中的100位少年（女）夥伴。
（一）時間及地點：社團活動時間。 （二）參與方式及內容：請您填寫一份20題的問卷，填寫時間約需30分鐘（表明時間/次數），問卷內容請參見附件一（附件應有問卷），並視情況個別訪談。 （三）錄音（或錄影）：為了正確記錄資料，如果您不願意或中途想停止，可隨時提出，不用有壓力或不好意思。（若無此規劃請刪除） （四）您的資料將受到妥善保密（保密承諾）
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我們會保護您的福祉，且尊重意願：
參與這個研究，不會對您的身體或心理造成傷害（據實告知參與的風險），過程中，若您想要退出研究，我們會完全尊重您的意願。先前已蒐集的資料（請填寫如何處理，例如銷毀或歸還；如已無法辨識特定個人且納入分析或發表，亦請說明）。即便調查結束，有任何問題，都歡迎連絡我們（尊重研究參與者的決定）。
我們將致贈小禮物，感謝您的幫忙：
完成問卷後，我們會提供文具禮盒或禮卷；若您中途或事後想退出研究，我們也會提供一份小文具，感謝您寶貴的經驗分享。（避免利誘，提具補償的規劃：內容/方式/獲得階段/部分補償）
我們將如何使用您提供的資料：
您所提供的問卷資料，我們將在輸入電腦且編碼（或是加存可辨識個人的姓名或學號）後，妥善保存在設有密碼的硬碟或電腦裡，且於○○（請填寫確切的時間，例如：逐字稿繕打完畢後、本研究計畫執行日結束後幾年）刪除銷毀，並只使用在本研究（或計畫主持人其他相關研究、教學、分享給與本研究同屬整合型計畫的其他子計畫、其他研究人員）（保密承諾、資料保管及處理）
未來研究成果呈現時，您的真實姓名及個人資料將不會出現在報告上；若您有興趣瞭解研究結果，完成研究後，可提供您摘要報告。（回饋/感謝/交代資料的呈現結果）
這個研究可能衍生的商業利益及應用之約定：（若預期沒有衍生的商業利益，非人體研究可斟酌刪除本項）
未來研究成果將申請專利（或提供給相關的產品製作廠商參考），可與您分享○○利益（如無，可寫「無衍生的商業利益」）。
本研究由OO大學委託國立成功大學人類研究倫理審查委員會倫理審查通過，若想諮詢參與研究的權益或提出申訴，請聯絡該委員會，電話:06-275-7575＃51020，email：[email protected] |
上述內容，您有任何問題，請儘管提問。
如同意參與，請您與家長於下方簽署；如不同意，也請不用為難。
研究參與者簽署欄：
錄音（或錄影）：□同意-錄音（或錄影） □不同意-錄音（或錄影）（不適用請刪除）
成果回饋：□研究完成請提供報告，寄至（電子信箱或地址）______________________
□不用了，謝謝
簽名：日期： 年 月 日
家長/法定代理人簽署欄：
家長簽名：日期： 年 月 日
研究團隊簽署欄：
□本同意書一式兩份，將由雙方各自留存，以利日後聯繫
計畫主持人/共同主持人/研究人員簽名：日期： 年 月 日
同意書版本：第○版（請計畫主持人自行更新資訊）
日期：西元○○○○年○○月○○日（請計畫主持人自行更新資訊）
國立成功大學人類研究倫理審查委員會2023.0.1.16修正範例版