中山醫學大學附設醫院人體研究倫理審查免審申請表

免審申請表

一、得免審範疇

1.本粗框欄位，請審慎填寫圈選，並加以說明。

2.單項內條件須全部符合。

3.研究計畫屬最低風險，係指研究對象所遭受之風險不高於未參加該研究者；且研究對象所遭受之危害或不適的機率或強度，不高於日常生活中遭受的危害或不適。

※不得免審範疇︰研究案件為未成年人、收容人、原住民、孕婦、身心障礙、精神病患及其他經審查會訂定或判斷受不當脅迫或無法以自由意願做決定者為研究對象(包含其資料)。

※請上述範疇，主持人送審前先仔細評估，案件進入審查流程，恕無法退費。

於公開場合進行之非記名、非互動且非介入性之研究，且無從自蒐集之資訊辨識特定之個人。（例：公開場合單次無記名問卷，但須檢附問卷內容）
使用已合法、公開週知之資訊，且資訊之使用符合其公開週知之目的。(例：使用網路、媒體等公開資訊，但需注意，不得違反其原始公開之目的)
公務機關執行法定職務，自行或委託專業機構進行之公共政策成效評估研究。(例：公共福利政策計劃)
於一般教學環境中進行之教育評量或測試、教學技巧或成效評估之研究。(注意自主隱私與最低風險)
其他︰※研究計畫屬最低風險，且其研究對象所遭受之風險不高於未參加該研究者，但需經本委員會評估，個案認定。〔如︰健保資料庫分析，病例報告附有個案書面同意等〕

二、收案對象自評

備註：若研究計畫不是以上述研究對象為受試者，且符合第一項之類別，方得進入本會免除審查流程，若計畫涉及上述研究對象，則由委員會裁定得為免除審查或改為簡易審查或全會審查，或請於主持人說明詳加說明您的理由。

是否

□ □ 1. 您的研究是否以未滿二十歲之未成年人為對象?

□ □ 2. 您的研究是否以收容人為對象?

□ □ 3. 您的研究是否以原住民為對象?

□ □ 4. 您的研究是否以孕婦為對象?

□ □ 5. 您的研究是否以身心障礙者為對象?

□ □ 6. 您的研究是否以精神病患為對象?

□ □ 7. 您的研究是否以無法以自由意願作決定者為對象?

□ □ 8. 您的研究是否以可能受不當脅迫者(如學生或部屬等)為對象?

注意事項

(右列狀況較不符合免審)

主持人說明︰(※必填，可依據計劃內容，針對適用範疇，重點說明，以利委員審查)