私立短期補習班申請增加教學時數修業期限變更應附資料一覽表
應備表格或證件 | 備註 |
變更申請書(有共同設立人者，全體設立人應共同簽名) | |
變更申請表 | |
舊教職員履歷名冊 | |
新教職員履歷名冊(檢附畢業證書、身分證影本及最近3個月內警察刑事紀錄證明) | |
教職員工無補習及進修教育法第9條第6項切結書正本 | |
週課表 | |
每週教學時數表 | |
教學進度及教材大綱 | |
組織規章及學則 | |
原立案證書正本 | |
最近一年內公共意外責任險保單 | |
最近一年建築物公共安全檢查簽證 | |
最近一年消防安全設備檢修申報核准公文 | |
設立人（代表人）身分證正、反面影本 | |
註：
一、本表所列各項表件及所有資料請依順序裝訂整齊成冊，共一式三份（送二份至本府（一份正本、一份副本），自留一份。
二、影印本每張均需加註「影本與正本相符如有不實願負法律責任」並由設立人蓋章以示負責。
三、辦理方式(1)由設立人親送。(2) 郵寄(請寄送臺中市豐原區陽明街36號)臺中市政府教育局辦理。
四、依本市短期補習班管理規則規定，補習班經核准立案後如有變動事項應由『設立人』檢具有關文件報請本局核准。
五、表格如不敷應用，請自行列印使用。
變 更 申 請 書
本班原核准 科 班，每班每週教學時數 小時，修業期限 個月，現因業務需要，擬申請變更如下，請准予變更。
□增加減 少 科 班（共計 班），每班每週教學時數 小時 修業期限 個月。
□增加減 少 科每班每週教學時數 小時。
□增加減 少 科修業期限 個月。
此致
臺中市政府教育局
班 名：臺中市私立 短期補習班
班 址：臺中市 區 路(街)
段 巷 弄 號 樓
設立人： （簽名蓋章）
身分證字號：
中華民國年月日
臺中市私立短期補習增加教學時數修業期限變更變更申請表
立案班名 | 私立 短期補習班 （請蓋班印） | ||||||||||||||||
班址 | （ 至 樓） | ||||||||||||||||
電話 | |||||||||||||||||
設立人（代表人）姓名 | |||||||||||||||||
身分證字號 | 出生日期 | 民國 年 月 日 | |||||||||||||||
設立人戶籍地址 | |||||||||||||||||
班主任姓名 | |||||||||||||||||
身 分 證 字 號 | 出生日期 | 民國 年 月 日 | |||||||||||||||
班主任戶籍地址 | |||||||||||||||||
班舍面積 | 平方公尺 | 教室間數 | 間 | 教室面積 | 平方公尺 | ||||||||||||
科別 | 班級數 | 上課教室 (編號) | 每班招生人數 | 招生對象 | 修業期限 | 每班每週教學時數 | 每班全期教學時數 | ||||||||||
申請變更內容 | |||||||||||||||||
變更項目（請打√） | □增加(減少)科目 □增加(減少)班級數 □增加(減少)教學時 數 □修業期限變更 | 原核准 內 容 | |||||||||||||||
變更後 內 容 | |||||||||||||||||
申請人（設立人）：（簽名蓋章）
中華民國年月日
補習班教職員工切結書
本人_____________擔任_________________________補習班_________(職稱)，依「補習及進修教育法」第 9 條第 6 項規定，切結本人未有下列情形之一：
有性侵害、性騷擾、性剝削，經判刑確定或通緝有案尚未結案。
有性侵害行為，或有情節重大之性騷擾、性霸凌、損害兒童及少年權益之行為 ，經直轄市、縣（市）主管教育行政機關查證屬實。
有非屬情節重大之性騷擾、性霸凌、損害兒童及少年權益之行為，直轄市、縣（市）主管教育行政機關認定有必要予以解聘或解僱，並審酌案件情節，認定一年至四年不得聘用或僱用。
上列事實倘經主管機關查證切結不實者，本人將依法接受主管機關撤銷已核准到職之行政處分，並自負相關法律責任。
此致
臺中市政府教育局
立切結書人： （親自簽名並蓋章）
身分證統一編號：
中華民國 年 月 日
教職員履歷名冊
年 月 日填報
職別 | |||||
姓名 | |||||
出生年 月日 | |||||
身分證 號碼 | |||||
出生地 | |||||
專任兼任 | |||||
教學科目 | |||||
每週教學時數 | |||||
月薪 | |||||
學歷 | |||||
戶籍地址 | |||||
到職日 | |||||
備註 |
附註：1.設立人、班主任、導師、任課教師、職員均應填入本表，新進人員須檢附畢業證書、身分證影本。警察刑事紀錄證明(每班設專任導師一名)
2.本表如不敷使用，請自行列印使用。
臺中市私立「」短期補習班週課表
星期
時間
科目教室
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六
星期日
科 目
(教室)
科：招生對象為
科：招生對象為
科：招生對象為
註：1、每節上課時間以五十分鐘為限。
2、本表如不敷使用，請自行列印使用。
臺中市私立「」短期補習班教學科目暨每週教學時數表
科 別
週別（時數）
第一週
第二週
第三週
第四週
第五週
第六週
第七週
第八週
第九週
第十週
第十一週
第十二週
第十三週
第十四週
第十五週
第十六週
第十七週
第十八週
第十九週
第二十週
總講授時數
註：本表如不敷使用，請自行列印使用。
臺中市私立短期補習班「」科教學進度大綱
進 度 大 綱 週 別 | 內容 | 備註 |
第一週 | ||
第二週 | ||
第三週 | ||
第四週 | ||
第五週 | ||
第六週 | ||
第七週 | ||
第八週 | ||
第九週 | ||
第十週 | ||
第十一週 | ||
第十二週 | ||
第十三週 | ||
第十四週 | ||
第十五週 | ||
第十六週 | ||
第十七週 | ||
第十八週 | ||
第十九週 | ||
第二十週 |
註：本表如不敷使用，請自行列印使用。
臺中市私立 短期補習班學則
第一章 總 則
第一條 本學則依本班組織規程第十一條之規定訂之。
第二條 本班關於學籍及課程編配、教學實施、學生收錄、成績考查及其
他應辦各項手續，除遵照現行教育法令規定外，悉依本學則辦理。
第二章 編制及課程
第三條 本班設 科 班，科班。
第四條 本班每班學生招生名額如下：
教室編號
教室面積
招生人數
第五條 本班教學科目為等科。
第六條 本班各科課程得適用同類同級正式學校課程標準，各科每週教學時數為
科小時。
第七條 本班教科書均採用審定合格之教材。
第八條 本班各學科均活用教本，採用地方性及臨時補充教材注重實驗實習並以國語為教學用語。
第三章 經費與征收費用
第九條 本班之開辦、經常、臨時之各項經費均由本班設立人等籌給之。
第十條 本班徵收學生費用及退費悉遵照臺中市短期補習班管理規則規定辦理。
第
四章 成績考核
第十一條 本班學生成績用百分法計算，以百分為最高，六十分為及格。
第十二條 本班考查學生學業成績，分日常考查、臨時測驗、結業試驗三種。
第十三條 臨時測驗由各科教師隨時於教學時間內舉行，應預先通知學生，每月每科至少舉行一次。
第十四條 結業試驗於修業期滿時就所習課程測驗之。
第十五條 本班學生每一學科缺席時數達該科教學總時數三分之一以上者，不准參與該科結業試驗。
第五章 入學退學及結業
第十六條 本班招生對象為。
第十七條 本班學生因身體或家庭之經濟關係，不能繼續補習者，得請求退學。
第十八條 本班學生經開除學籍者不發給結業證書。
第十九條 本班學生修業期滿，經結業試驗成績及格者，准予結業，給予結業證書。
第
六章 附 則
第二十條 本學則未盡事項悉遵照法令規定辦理。
第二十一條 本學則陳奉臺中市政府教育局核備後施行，修改亦同。
臺中市私立 短期補習班組織規程
第一條 本班定名為「臺中市私立 短期補習班」（以下簡稱本班）。
第二條 本班以補充生活知識，傳授實用技術，促進社會進步為目的（文理補習班以提高學業程度為目的）。
第三條 本班班址設於臺中市 區 路（街） 段 巷 弄 號 樓。
第四條 本班之設立、變更班主任及停辦均由設立人陳報臺中市政府教育局核備。
第五條 本班修業期間定為 （月），每班每週授課時數如下：
科目
班級數
每期上課週數
每週授課時數
第六條 本班設班主任一人，綜理一切班務。
第七條 本班購置相關教學器材，其設置標準參酌有關學校類科設備標準設置，規格與數量符合教學需要，並注意安全措施。
第八條 本班遴聘合格教師，並置招生簡章、教職員名冊、學生名冊、學生點名冊、學生成績考查登記冊、課程表、教學進度表、公共意外責任保險單及財產目錄等，並按時填載以備查考。
第九條 本班經核准立案後，如有班主任、班址、類科或班級數變動之情形時，均應先行陳報臺中市政府教育局同意後，始得辦理。
第十條 本班由班主任總理各類事務，並視班務需要，再視實際狀況另行分設教學、生活輔導、總務等組。
第十一條 本班聘請專任教師若干名，每班級應置導師一人，負責學生之輔導及管理，專任教師並應具其開設科目之專業資格。
第十二條 本班之收退費規定，應於其招生廣告、學生報名表及簡章中載明。收取費用，應掣給正式收據。收據應載明補習班班名、班址、立案字號及退 費規定，並不得以任何理由要求學生繳回收據收執聯。
第十三條 本班學則另訂之。
第十四條 本規程未盡事宜，悉遵照法令規定辦理。
第十五條 本規程陳奉臺中市政府教育局核備後施行，修改時亦同。
設立（代表）人身分證影本
身分證正面粘貼處
請蓋騎縫章（設立（代表）人印章）
身分證反面粘貼處
請蓋騎縫章（設立（代表）人印章）