臺中市公司附設補習班立案應備檔案一覽

臺中市公司申請附設私立短期補習班立案應附資料一覽表

註：

1.本表所列各項表件請統一使用「Ａ４」規格紙張影印，並請依順序裝訂整齊，共1份正本

本，1份副本(計2份)送交或郵寄至本局辦理(地址：臺中市豐原區陽明街36號4樓）。

2.影印本每張均需加註「影本與正本相符如有不實願負法律責任」由設立人蓋章以示負責。

3.設立人請依上表所列檢齊必須具備之證明書件，一次辦理申請立案。

（表格網址--http：//bsb.edu.tw/臺中市/下載資料檔案）

公司 函

受文者：臺中市政府教育局

主　旨：本公司擬在臺中市　　區　　　路　　段　　號　　樓

申請設立附設臺中市私立　　　　　　短期補習班，茲檢

送立案申請書表件等1式2份（正本1份、影本1份），

請　　審核。

申請人 設立(代表)人： 簽名蓋章

公司章

身分證號碼：

班　址：臺中市　　 區　　 　路(街)　 段　 巷 弄　 　 　 號　 樓

公司地址：

連絡電話：

行動電話：

中華民國　年　月　日

臺中市私立短期補習班立案申請書

設立(代表)人: (簽名蓋章)

(公司章)

中華民國 年 月 日

切 結 書

本人【設立(代表)人】 先生(女士)在申請立案前一年內確未經貴府撤銷立案。申請書內有關班舍使用權證明，已詳實提具，絕無遺漏班址門牌號碼經改編門牌附號及重編釘門牌情事之相關資料。如有不實，願接受撤銷立案之處分，並放棄一切抗辯權，無異議，特立切結。

此致

臺中市政府教育局

立切結書人

設立(代表)人姓名：(簽名蓋章)

(公司章)

身分證字號：

戶籍地址：

設立班址：

中華民國年月日

臺中市私立 短期補習班教職員履歷名冊

附註：設立(代表)人、共同設立人、班主任、教師、導師（均需專任）、職員、防火管理人均應填入

本表，並檢附畢業證書、專業證明文件、身分證影本。(每班應設導師1人)

年　　月　　日填報

附註：本表如不敷使用，請自行列印使用。

臺中市私立「」短期補習班共同設立人名冊

中華民國 年 月 日填報

設立代表人 貼相片處 (１年內１吋正面脫帽半身相片)（並請加蓋騎縫章）	設立代表人姓名		出生日期	民國 年 月 日
	身分證字號		學歷
	戶籍地址
共同設立人 貼相片處 (１年內１吋正面脫帽半身相片) （並請加蓋騎縫章）	共同設立人姓名 （一）		出生日期	民國 年 月 日
	身分證字號		學歷
	戶籍地址
共同設立人 貼相片處 (１年內１吋正面脫帽半身相片) （並請加蓋騎縫章）	共同設立人姓名 （二）		出生日期	民國 年 月 日
	身分證字號		學歷
	戶籍地址
共同設立人 貼相片處 (１年內１吋正面脫帽半身相片) （並請加蓋騎縫章）	共同設立人姓名 （三）		出生日期	民國 年 月 日
	身分證字號		學歷
	戶籍地址
共同設立人 貼相片處 (１年內１吋正面脫帽半身相片) （並請加蓋騎縫章）	共同設立人姓名 （四）		出生日期	民國 年 月 日
	身分證字號		學歷
	戶籍地址

註：本表如不敷使用，請自行列印使用。

　 設立（代表）人： 簽名蓋章

(公司章)

補習班設立(代表)人暨班主任暨教職員工身分證影印本

以上所附身分證影本與正本相同如有虛偽願負法律責任　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　設立（代表）人 (簽名蓋章)

(公司章)

註：本表如不敷使用，請自行列印使用。

切 　　結 　　書

我等於臺中市私立　　 　　　　　　短期補習班擔任職務，確實未有臺中市短期補習班管理規則第21條之情事：

1、現職軍公教人員及在學學生。但私立學校教師或擔任設立人後取得學生身分者，不在此限。

2、曾犯內亂、外患罪、性侵害、性騷擾案，經判決確定或通緝有案尚未結案。

3、曾犯詐欺、背信、侵占罪，經判決確定，服刑期滿尚未逾二年。

4、因違反貪污治罪條例，經判決確定，服刑期滿尚未逾二年。

5、受破產之宣告，尚未復權。

6、有重大喪失債信情事，尚未了結或了結後未逾二年。

7、無行為能力或限制行為能力。

以上如有不實願負法責任，特立此切結書為憑。

此　致

臺中市政府 中華民國 年 月 日

註：所有設立人、共同設立人、班主任、教職員等均需立具本切結書，可一起列名於同份切結書中。

補習班負責人切結書

本人_____________擔任_______________________________補習班負責人，依「補習及進修教育法」第 9 條第 6 項規定，切結本人未有下列情形之一：

1. 有性侵害、性騷擾、性剝削，經判刑確定或通緝有案尚未結案。

2. 有性侵害行為，或有情節重大之性騷擾、性霸凌、損害兒童及少年權益之行為 ，經直轄市、縣（市）主管教育行政機關查證屬實。

3. 有非屬情節重大之性騷擾、性霸凌、損害兒童及少年權益之行為，直轄市、縣（市）主管教育行政機關認定有必要予以解聘或解僱，並審酌案件情節，認定一年至四年不得聘用或僱用。

上列事實倘經主管機關查證切結不實者，本人將依法接受主管機關撤銷立案許可行政處分，並自負相關法律責任。

此致

臺中市政府教育局

立切結書人： （親自簽名並蓋章）

身分證統一編號：

中華民國 年 月 日

補習班教職員工切結書

本人_____________擔任_________________________補習班_________(職稱)，依「補習及進修教育法」第 9 條第 6 項規定，切結本人未有下列情形之一：

4. 有性侵害、性騷擾、性剝削，經判刑確定或通緝有案尚未結案。

5. 有性侵害行為，或有情節重大之性騷擾、性霸凌、損害兒童及少年權益之行為 ，經直轄市、縣（市）主管教育行政機關查證屬實。

6. 有非屬情節重大之性騷擾、性霸凌、損害兒童及少年權益之行為，直轄市、縣（市）主管教育行政機關認定有必要予以解聘或解僱，並審酌案件情節，認定一年至四年不得聘用或僱用。

上列事實倘經主管機關查證切結不實者，本人將依法接受主管機關撤銷已核准到職之行政處分，並自負相關法律責任。

此致

臺中市政府教育局

立切結書人： （親自簽名並蓋章）

身分證統一編號：

中華民國 年 月 日

臺中市私立_________________短期補習班班主任專任切結書

本人____________專任臺中市私立__________________補習班班主任職務，非現職公教人員及學生，且未於其他公司行號兼任職務，如有不實，願負全部法律及行政責任。特立此切結。

此致

臺中市政府教育局

※法令規定：依據教育部發布之短期補習班設立及管理準則第19條第1項規定：補習班置班主任一人，應為專任，綜理班務。同準則第8條第1項第3款規定班主任應附專任切結書。

班主任：　　　（親自簽名並蓋章）

中　華　　民　　國　　　　　年　　　　　月　　　　　日

臺中市私立「」短期補習班週課表

星期 時間 科目教室	星期一	星期二	星期三	星期四	星期五	星期六	星期日
	科 目 (教室)

科：招生對象為

科：招生對象為

科：招生對象為

科：招生對象為

科：招生對象為

註：

1、每節上課時間以50分鐘為限。

2、本表如不敷使用，請自行列印使用。

臺中市私立「」短期補習班教學科目暨每週教學時數表

科 別 週別（時數）
第一週
第二週
第三週
第四週
第五週
第六週
第七週
第八週
第九週
第十週
第十一週
第十二週
第十三週
第十四週
第十五週
第十六週
第十七週
第十八週
第十九週
第二十週
總講授時數

註：本表如不敷使用，請自行列印使用。

臺中市私立「」短期補習班「」科教材大綱暨課程進度表

註：本表如不敷使用，請自行列印使用。

臺中市私立「」短期補習班班舍平面圖

註：一、請依樓層分別繪製，應標明辦公室、教室、衛生設施、消防設備位置，並請加註長、寬、面積公式、招收

　　　　人數，文理類補習班平均每１學生使用教室單位面積不得少於１.２平方公尺（教室面積÷１。２）；技藝

　　　　類補習班不得少於２平方公尺（教室面積÷２）。

　　二、建物變更用途為補習班之區域請用紅色簽字筆框示。

　　三、教室總面積不得少於３０平方公尺。

四、本表如不敷使用，請自行列印使用。

臺中市私立「」短期補習班班舍位罝略圖

註：應標明班舍位置、附近道路名稱及顯著建築物或目標物。

公司所在位 罝 略 圖

註：應標明位置、附近道路名稱及顯著建築物或目標物。

臺中市私立「班名」短期補習班財產目錄表

續下頁

臺中市私立「」短期補習班經費概算表

註：一、請依各班所設立之需要詳細列舉。

二、僅格式，其餘自行依需要填寫項目

臺中市私立短期補習班設班計畫書

中華民國 年 月 日

臺中市私立　　 　　　　　　短期補習班學則

第一章　總　　則

第一條 本學則依本班組織規程第十一條之規定訂之。

第二條 本班關於學籍及課程編配、教學實施、學生收錄、成績考查及其他應辦各項手續，除遵照現行教育法令規定外，悉依本學則辦理。

第二章　編制及課程

第三條 本班設科班、科班、科班、科班。

第四條 本班每班學生招生名額如下：

教室編號	教室面積	招生人數

第五條 本班教學科目為等科。

第六條 本班各科課程得適用同類同級正式學校課程標準，各科每週教學時數為　　　

科小時、 科小時、 科小時。

第七條 本班教科書均採用審定合格之教材。

第八條 本班各學科均活用教本，採用地方性及臨時補充教材注重實驗實習並以國語為教學用語。

第三章　經費與征收費用

第九條 本班之開辦、經常、臨時之各項經費均由本班設立人等籌給之。

第十條 本班徵收學生費用及退費悉遵照臺中市短期補習班管理規則規定辦理。

第四章　成績考核第十一條 本班學生成績用百分法計算，以百分為最高，六十分為及格。

第十二條 本班考查學生學業成績，分日常考查、臨時測驗、結業試驗三種。

第十三條 臨時測驗由各科教師隨時於教學時間內舉行，應預先通知學生，每月每科至少舉行一次。

第十四條 結業試驗於修業期滿時就所習課程測驗之。

第十五條 本班學生每一學科缺席時數達該科教學總時數三分之一以上者，不准參與該科結業試驗。

第五章　入學退學及結業

第十六條 本班招生對象為。

第十七條 本班學生因身體或家庭之經濟關係，不能繼續補習者，得請求退學。

第十八條 本班學生經開除學籍者不發給結業證書。

第十九條 本班學生修業期滿，經結業試驗成績及格者，准予結業，給予結業證書。

第六章　附　　則第二十條 本學則未盡事項悉遵照法令規定辦理。

第二十一條 本學則陳奉臺中市政府教育局核備後施行，修改亦同。

臺中市私立　　 　　 　　　　短期補習班組織規程

第一條 本班定名為「臺中市私立 　　　　　短期補習班」 （以下簡稱本班）。

第二條 本班以補充生活知識，傳授實用技術，促進社會進步為目的（文理補習班以提高學業程度為目的）。

第三條 本班班址設於臺中市 區 　　　 路（街）　 段 　巷 弄 號　　　樓。

第四條 本班之設立、變更班主任及停辦均由設立人陳報臺中市政府教育局核備。

第五條 本班修業期間定為　 （月），每班每週授課時數如下：

科目	班級數	每期上課週數	每週授課時數

第六條 本班設班主任一人，綜理一切班務。

第七條 本班購置相關教學器材，其設置標準參酌有關學校類科設備標準設置，規格與數量符合教學需要，並注意安全措施。

第八條 本班遴聘合格教師，並置招生簡章、教職員名冊、學生名冊、學生點名冊、學生成績考查登記冊、課程表、教學進度表、公共意外責任保險單及財產目錄等，並按時填載以備查考。

第九條 本班經核准立案後，如有班主任、班址、類科或班級數變動之情形時，均應先行陳報臺中市政府教育局同意後，始得辦理。

第十條 本班由班主任總理各類事務，並視班務需要，再視實際狀況另行分設教學、生活輔導、總務等組。

第十一條 本班聘請專任教師若干名，每班級應置導師一人，負責學生之輔導及管理，專任教師並應具其開設科目之專業資格。

第十二條 本班之收退費規定，應於其招生廣告、學生報名表及簡章中載明。收取費用，應掣給正式收據。收據應載明補習班班名、班址、立案字號及退 費規定，並不得以任何理由要求學生繳回收據收執聯。

第十三條 本班學則另訂之。

第十四條 本規程未盡事宜，悉遵照法令規定辦理。

第十五條 本規程陳奉臺中市政府教育局核備後施行，修改時亦同。

臺中市補習班立案範圍標示圖