基隆市教育會會員入會申請書（公告版）

姓名

性別

□女 □男

服務

學校

行政區： 區 /校名：

身分證

字號

生日

民國年月日

通訊

資料

手機

住宅電話

E-mail

(煩請正楷填寫，以利收到本會Email給會員之相關訊息)

住址

基隆 市_______ 區_____________________________

職務身份

※正式會員

□校長 □專任教師 □特教師 □幼教師 □教保員 □輔導教師 □代理教師 □代課教師 □兼任教師 □工友 □行政助理 □廚工 □技工 □退休教師

□護理師 □營養師 □職員 □其他______________

茲聲明如下：

本人自願加入基隆市教育會（以下簡稱本會），並遵守本會章程規定及會員代表大會之決議。如有退會或授權變更，應以書面向本會及服務單位提出，依本會章程規定程序辦理。

另本人同意本會得使用本表之個人資料傳送會員福利、進修研習、政策發展、組織運作等會務相關資訊給本人，或進行意見諮詢民調等活動，惟不得將本人資料外流或進行非本會任務之用途。

_______________（會員簽名） ______________ 教育會承辦人（職章）

中 華 民 國 年 月 日