家庭暴力加害人輔導及治療每月成效評估表(心理輔導評估；精神治療評估；認知教育輔導)
姓名 | 性別 | 男女 | 出生 | 年月日 | 出獄日期 | 接案日期 | ||||||||||
犯行屬性 | (虐待配偶; 虐待家童; 虐待其他家人______________________) | |||||||||||||||
輔導治療負責機構 | 身心治療負責機構 | |||||||||||||||
近期目標評估 | 中長期目標評估 | 建議 | ||||||||||||||
未已 改平改 善平善 | 未已 改平改 善平善 | |||||||||||||||
第一次月評估 ( ~ ) | a.認出高危險情境 b.認出高危險想法 c.認出高危險情緒 d.認出高危險行為 e.同理被害家人衝擊 f.壓力情緒憤怒管理 g.酗酒改善 h._______________ | |||||||||||||||
第二次月評估 ( ~ ) | a.認出高危險情境 b.認出高危險想法 c.認出高危險情緒 d.認出高危險行為 e.同理被害家人衝擊 f.壓力情緒憤怒管理 g.酗酒改善 h._______________ | a.改善高危險情境 b.改善高危險想法 c.改善高危險情緒 d.改善高危險行為 e.在團體中能幫成員改善 f. g. h. | ||||||||||||||
第三次月評估 ( ~ ) | a.認出高危險情境 b.認出高危險想法 c.認出高危險情緒 d.認出高危險行為 e.同理被害家人衝擊 f.壓力情緒憤怒管理 g.酗酒改善 h._______________ | a.改善高危險情境 b.改善高危險想法 c.改善高危險情緒 d.改善高危險行為 e.在團體中能幫成員改善 f. g. h. | ||||||||||||||
第四次月評估 ( ~ ) | a.認出高危險情境 b.認出高危險想法 c.認出高危險情緒 d.認出高危險行為 e.同理被害家人衝擊 f.壓力情緒憤怒管理 g.酗酒改善 h._______________ | a.改善高危險情境 b.改善高危險想法 c.改善高危險情緒 d.改善高危險行為 e.在團體中能幫成員改善 f. g. h. | ||||||||||||||
結案評估 結案建議 | ||||||||||||||||
輔導治療負責人簽名___________________________________