學生休學申請表 學年度第 學期
學生 姓名 | 學號 | 系所 | 年 本表單一式三聯：第一聯教務處存查
第二聯系所存查 第三聯申請學生存查 | ||||||
申請休學原因 | （列舉具體事實） | 證 明 文 件 | □地區以上醫院診斷書 □兵役證件影印本 □其它 | ||||||
休學 期間 | 自 2 8 1 7 民國年月 | 休學 次數 | □初次（□一學期□一學年） □曾於_______、_______學年度辦理過 休學，共計_____學期，本次申請延 長（□一學期□一學年） | ||||||
復學 學期 | 學年度 第 學期 | 聯絡 電話 | |||||||
申請人 | 學生 年月日（簽章） | 家長 學士班必填年月日（簽章） | |||||||
系所 （1） | 系所承辦人 | 導師 | 系（所）主任 | ||||||
(請先確認該生是否尚有休學年限，確認無誤後，再通知圖書館查核。) 年月日 | （因經濟因素，請轉介學務處生活事務組） | ||||||||
會簽 單位 （2） | 學務處 | 圖資處 | 會計室 | ||||||
健康中心（學保） | 生活事務組 | （無借書且未辦 館際合作者免簽） | |||||||
總務處（出納） | 教務處註冊暨課務組 | 教務長 | |||||||
承辦人 | 組長 | ||||||||
………………退……………費……………申……………請……………裁……切……………線… | |||||||||
※ 如需退費，請詳閱背面說明，並填寫下欄：（請附所繳費用收據正本及退費銀行帳號影本） | |||||||||
退費申請 （3） | 學生資料（學生填寫） | 會計室 | |||||||
系所／年級： 學號： 聯絡電話： 銀行(含分行)： 退費帳號： 簽章： | □註冊前(含當日) □註冊後開學前者 □上課未達學期1/3者 □上課逾學期1/3者 □上課逾學期2/3者 核定退費金額(大寫)： 新台幣 萬 仟 佰 拾 元整 日期： | ||||||||
【申請休學注意事項】
（一）學生如因重病或特殊事故，經家長或監護人同意，得申請休學。
（二）休學手續應於教務處行事曆明定之學期考試前辦妥。
（三）學生有下列情形之一者，應令休學：
1、缺課總時數達全學期所修學分授課時數三分之一者。
2、患病經健保局特約地區醫院以上證明六週內難於痊癒者或礙公共衛生者。
3、其他依本校相關規定應予休學者
（四）學生休學期限為一學期、一學年或二學年。休學以累計二學年為原則，期滿因重病或特殊事故需再申請休學者，得酌允延長休學期限，但不得超過一年。在休學期間應征服兵役者，得於服役期滿檢送退伍令申請復學（服役期限不列入休學年限併計）。
（五）學生因懷孕得申請「產假」六週（含星期國定例假日）。產後育嬰學生得申請休學一至六學期（期間不列入休學年限併計），以一次為限，期滿不復學者，以退學論。
（六）休學期間屆滿者，校方將主動辦理復學及郵寄註冊通知；申請提前復學或延長休學者，應依規定申請辦理。
（七）復學後無故不到校註冊，亦未於規定期間請准延長休學者，應令退學。
（八）如合於退費規定者，請於核准休學後二週內辦理退費手續，逾期不予受理。
（九）延續辦理休學者，會簽單位（2）除學務處（健康中心）、教務處外，其餘單位免會簽。
（十）住宿生退宿請協調舍監辦理退宿退費（保證金）事宜。
【申請退費注意事項】
退費標準依教育部台高（四）字第0950057997B號函核定如下：
休、退學時間 | 學費 | 雜費 | 其餘各費 | 退撫基金 | 平安保險費 |
註冊前（含當日） | 免繳費 | 免繳費 | 免繳費 | 免繳費 | 免繳費 |
註冊後，開學前 | 退還2/3 | 全部退還 | 全部退還 | 全部退還 | 不退費 |
上課未達學期1/3者 | 退還2/3 | 退還2/3 | 退還2/3 | 退還2/3 | |
上課逾學期1/3者 | 退還1/3 | 退還1/3 | 退還1/3 | 退還1/3 | |
上課逾學期2/3者 | 不退費 | 不退費 | 不退費 | 不退費 |
（一）本表所稱「休、退學時間」之計算原則，依學生（家長）向學校受理單位正式提出休學之日為計算基準；休學學生應於七日內完成離校手續；其有因可歸責學生之因素而延宕相關程序者，以實際離校日為基準日。因故遭學校勒令退學學生應依學校退學通知送達之日為計算基準日，亦得比照本標準辦理退費。
（二）退費須憑所繳各費收據（正本）及學生圖章兩項辦理。
（三）本表所稱之其餘各費，係指經本校核收各項費用（如：電腦、語言實習費等）。
佛光大學學年度第學期
因經濟因素休（退）學生晤談記錄
所屬系（所） | 晤談地點 | ||
晤談日期 | 年月日 | 晤談持續時間 | 時分 |
學生姓名 | 學生學號 | ||
晤談內容摘要 | |||
處理情形或建議事項 | |||
◎於表格填寫完畢後，煩請立即擲回教務處註冊暨課務組彙整，謝謝！
學務處輔導人員簽名：