臺北市立大學休學申請暨離校手續單

學生姓名

Name

(本人簽章)

性別

Gender

學號

Student Number

系所

Department

年級

Grade

身分證字號

Resident Card Number

是否辦理就學貸款

School Loans

□是□否

休學期間是否參加學生團體保險

student Insurance

□是□否（加填背面切結書）

外國身分別

Foreign Status

(僑外生請填寫本列)

□僑生

□港澳生

□陸生

□外籍生

護照號碼

Passport Number

居留證號

ROC Resident Certificate Number

護照英文姓名

English Name

國際事務處

Office Of International Affairs

聯絡電話

Phone

行動電話

Cell Phone

電子信箱

E-Mail

通訊地址

Mailing Address

(僑外生請填僑居地或國外地址)

退費情形

□有，局號/帳號：(請檢附郵局或銀行存摺影本) □無退費者免填

原因

Cause

□生病 □經濟 □學業成績 □志趣不合 □工作 □懷孕 □育嬰 □兵役 □出國

□論文 □適應不良 □家人傷病 □考試訓練

□其他(請簡述原因，並以20字為限)：

未滿20歲需獲家長或監護人同意 (Under 20 ages students should be granted by parents or guardians.)

□同意I agree

□不同意I do not agree本弟子辦理休學

學生家長Student’s parents：（簽章Signature）

年Year月Month日Day

休學期間

Period of Suspension

依本校學則第二十條規定，略以：「學生休學以一學期、一學年或二學年為期，累計以二學年為原則，…」本人申請於____學年度第____學期至 ____學年度第____學期止，共學期；【累計休學學期數：

共學期】；應於____學年度第____學期復學（系統自動復學，無須申請，亦不另行通知；提前復學仍須申請），並於應復學學期依本校行事曆規定時間內辦理註冊事宜。依本校學則第十一條規定，略以：「學生應於上課開始日前完成繳費註冊及選課事宜。…逾期未辦理者，應令退學。」

會簽

Registration Process

系所助教/導師

Department office＆Advisor

□本學期有選修獨立研究或專題研究

健康促進中心

Health Promotion Center

師資培育及職涯發展中心

Center for Teacher Education and Career Development

課務組

Curriculum Division

註冊組

Registration Division

□尚未執行論文計畫及口試

□已執行論文計畫

獨立研究或專題研究之開課教師

□公費生□卓獎生

□非師資生

本學期修課

大 學學分

研究所學分

□個別課

教練/指導教授Advisor

系所主管

Chairperson

會簽

Registration Process

出納組

Cashier’s

學生事務處

Student Affairs Office

軍訓室Military Office

圖書館

Library

教務長

(或授權人)

Dean of Academic Affairs

□應補繳(退)全額學

雜(分)費元

□應補繳(退)1/3學

雜(分)費元

□應補繳(退)2/3學

雜(分)費元

□應補繳(退)論文指

導費元

□無補繳或退費情形

1.就學貸款

(School Loans)：

□是□否

2.學雜費減免

(Tuition Waiver)：

□是□否

1.兵役(Military Service)：女生免簽章；男生□未服役□已服役

2.住宿(Dormitory)：非住宿生免簽章；

□是□否

3.系所教官(Military Instructor)：