天主教輔仁大學學生休退學離校程序單
_______學年度第_____學期
學號 | 姓名 | 電話 | ||||||||||
系級 | 身分別 | □日間學士班學生 □進修學士班學生 □研究生 □身心障礙生 □外籍生 □原住民族生 □僑生、陸生、派外子女、海外蒙藏生 | ||||||||||
□休學 | □一學期 □一學年 原因： | □退學 | 原因： | |||||||||
申請手續（個人資料填妥及簽名後，請持學生證至註冊組登記） 自註冊組申請登記日起7個工作天內，至下列各處室辦理，並繳回本單至註冊組，始為完成申請及辦妥離校手續，逾期視同放棄申請，退費基準亦重新計算。 | ||||||||||||
學生簽名 | 註冊組（申請登記） 申請登記日為退費基準日 | |||||||||||
學士班：導師 研究所：論文指導教授 | 系所（學程）辦公室 | |||||||||||
各學院宗輔室 家務、工作、經濟因素休學須簽核，退學不須簽核 | 系所（學程）主任 | |||||||||||
院長 部主任 | ||||||||||||
離校手續（各項手續皆完成後，請持學生證及本單至註冊組辦妥離校手續） | ||||||||||||
國際學生中心 僅外籍生 | 衛生保健組資源教室 僅身心障礙生 | |||||||||||
原住民族學生資源中心 僅原住民族生 | 僑生及陸生輔導組 僅僑陸生 | □僑生□陸生□派外子女 □海外蒙藏生 | ||||||||||
生活輔導組： | 生活輔導組： | |||||||||||
生活輔導組： | 生活輔導組： 僅役男 | |||||||||||
圖書館 | 出納組 請攜帶身分證正反面及存摺影本 | |||||||||||
註冊組 | 完成離校日期 由註冊組承辦人填寫 | 年 月 日 | ||||||||||
學士班專用
輔仁大學學生休學輔導紀錄程序表
學年度/學期別 | 學年度 □第一學期 □第二學期 | |||||
學生基本資料 | 姓名：學號： 性別：□男 □女 系所年級班 聯絡電話： 電子郵件信箱：________________________________________ 家長姓名： 聯絡電話： | |||||
休學原因 (可複選) | □課業學習 □志趣不合 □重考轉學 □生活適應 □同儕相處 | □經濟因素 □工作因素 □情感因素 □家庭因素 □健康因素 | □服役因素 □出國因素 □特殊境遇 □其他________（請說明） | |||
導師與學生商談 | □是 □否 □其他 （請說明） 導師簽章：，中華民國年月日 請登錄於導師輔導紀錄系統，以利後續輔導 | |||||
導師與家長商談 （選填） | □是 □否 □其他 （請說明） 導師簽章：，中華民國年月日 請登錄於導師輔導紀錄系統，以利後續輔導 | |||||
宗輔室商談 | □是 □否 □其他 （請說明） 宗輔老師簽章：，中華民國年月日 | |||||
主管簽章 | 系 主 任 | (簽章) | 院 長 (部主任) | (簽章) | ||
104.5.21.103學年度第2學期學務會議訂定
備註：
學生申請休學時，請系秘書知會導師;導師與學生及家長商談後填寫本表並簽名，請學生逕送宗輔室續辦。
宗輔老師與學生商談後填寫本表並簽名，請學生將本紀錄表連同離校申請書一併送系所主管及院長(部主任)核閱。
院長(部主任)核閱後，請院辦公室將本表送回系辦公室，以利後續學生追蹤輔導工作。
商談流程：導師簽章→宗輔簽章→系主任簽章→院長(部主任)簽章。
114.01.21修訂