輔仁大學休、退學退費個人電匯授權同意書
為提升作業品質，簡化付款流程，擬將應退之款項，電匯入您的帳戶。
為加速審核程序，請詳填下列表格內之各欄；為利核發款項，建請檢附身分證正反面及匯款存摺封面影本(如為非本人存款戶請提供直系血親身分證明文件以利查核)後交至承辦人，視為匯款之依據。
外籍人士無身分證字號者，請於身分證字號欄內填上郵局開戶之證號。
資料填妥，可郵寄掛號至：新北市新莊區中正路510號 輔仁大學出納組學雜費負責人 收；
連絡電話：(02)2905-2618。
班級名稱 | 學號 | |||||||||||
姓名 | ||||||||||||
身分證字號 | ||||||||||||
原因 | □休學□退學 □溢繳學雜費 □其他： | |||||||||||
受款人戶名 | □同上述 □其他： 關係： | |||||||||||
受款人身分證字號 | □同上述 □其他： | |||||||||||
聯絡電話（手機） | ||||||||||||
退費金額 | ||||||||||||
郵局：（免手續費）
立帳局號 | □□□□□□□ |
郵局帳號 | □□□□□□□ |
銀行：（需自行支付手續費３０元）
銀行 | 銀行別 | |
分行別 | (請務必填寫) | |
銀行代碼 | □□□ - □□□□ (請務必填寫) | |
帳號 | ||
※相關檢附文件請連同本表交至承辦人。