社區家事商談服務申請表(民眾下載用)1141001

申請人

姓名

生理性別

男 女 其他

連絡電話/手機

居住縣市

年齡

相對人

姓名

生理性別

男 女 其他

連絡電話/手機

居住縣市

年齡

相對人是否知道您正在申請服務？

知道。

不知道（如勾選此項，請先通知對方會有兒盟社工與他聯絡）

家庭資料

婚姻狀況

婚姻存續中 已離婚 未婚 其他

居住情形

同住 分居

未成年子女人數

人

是否有訴訟案件正在進行中

無 有，案由：

有無保護令或家暴史

無

無或保護令已過期

申請中

有，仍在保護令期間

商談
需求
(可複選)

婚姻或親密關係離合決定 子女監護權 子女探視 子女扶養費用

離婚告知 子女離婚適應 子女照顧分工

其他：

問題概述

說明

• 本服務需要雙方一起面對面討論，所以如果您與對方之間有嚴重暴力或危及人身安全等狀況，可能不適合使用家事商談來處理您們之間的問題。如有疑問，可先來電諮詢。

• 服務時間：每週一～週五，上午9:00-下午6:00