南投縣身心障礙者臨時及短期照顧服務申請表

受照顧者基本資料

姓名

性別

□男□女

生日

身份字號

障礙類別

新舊制別

□新制

□舊制

初次申請

□是

□否

障礙等級

戶籍地址

電話

通訊地址

手機

具領其他補助

□是

□否

□低收入戶機構安置□住院看護補助□身心障礙居家照顧

□障托育養護補助□中低特照津貼□ 社福機構就養資料

□喘息服務 □聘僱看護（傭）

目前狀況

□在家□日間服務□住宿機構教養□就讀啟智班□其他

生理疾病

（簡述）

一、家庭狀況（成員、經濟、支持系統）

二、特殊醫療、特殊行為

家系圖：

綜合評量及服務計畫

ADL量表總分數

IADL量表總分數

照顧服務類別

□臨時照顧服務（定點） □臨時照顧服務（在宅）

□短期照顧服務（機構）

建議提供服務項目

□協助膳食□協助個人清潔工作□看護照顧□陪同就醫□陪同從事休閒活動□緊急安置□身體照顧服務□安全照顧□文書協助□其他：

經濟身分別

□低收入戶□單親家庭□家有兩名身心障礙者□一般民眾

建 議 提 供 服 務

時（天）數

□ 小時

□ 天

初評核定原因陳述

（除參考量表分數外，另評量受照顧者生活需他人協助照顧原因）

評估者

評估

日期

督導

縣府複評及核定

□依評量及服務計畫核予補助。 □核定不符，不予補助。

□本府另予核定：

社工員

督導

主管

項目

情況描述

進食

□

□

□

10分：自己在合理的時間內(約10秒鐘吃一口)﹒可用筷子取食眼前食物﹒若須使用進食輔具時，會自行取用穿脫，不須協助﹒

5分：須別人協助取用或切好食物或穿脫進食輔具﹒

0分：無法自行取食﹒

移位

(包含由床上平躺到坐起﹐並可由床移位至輪椅)

□

□

□

□

15分：可自行坐起，且由床移位至椅子或輪椅，不須協助，包括輪椅煞車及移開腳踏板，且沒有安全上的顧慮﹒

10分：在上述移位過程中，須些微協助(例如：予以輕扶以保持平衡)或提醒﹒或有安全上的顧慮﹒

5分：可自行坐起但須別人協助才能移位至椅子﹒

0分：須別人協助才能坐起，或須兩人幫忙方可移位﹒

個人衛生

(含刷牙、洗臉、洗手及梳頭髮和刮鬍子)

□

□

5分：可自行刷牙、洗臉、洗手及梳頭髮和刮鬍子﹒

0分：須別人協助才能完成上述盥洗項目﹒

如廁(含穿脫衣物、擦拭、沖水)

□

□

□

10分：可自行上下馬桶，便後清潔，不會弄髒衣褲，且沒有安全上的顧慮﹒倘使用便盆，可自行取放並清洗乾淨﹒

5分：在上述如廁過程中須協助保持平衡﹒整理衣物或使用衛生紙﹒

0分：須別人協助才能完成如廁過程﹒

洗澡

□

□

5分：可自行完成盆浴或淋浴﹒

0分：須別人協助才能完成盆浴或淋浴﹒

平地走動

□

□

□

□

15分：使用或不使用輔具(包括穿支架義肢或無輪子之助行器)皆可獨立行走50公尺以上﹒

10分：需要稍微扶持或口頭教導方向可行走50公尺以上﹒

5分：雖無法行走，但可獨立操作輪椅或電動輪椅(包含轉彎、進門及接近桌子、床沿)並可推50公尺以上﹒

0分：需要別人幫忙﹒

上下樓梯

□

□

□

10分：可自行上下樓梯(可抓扶手或用拐杖)﹒

5分：需要稍微扶持或口頭指導﹒

0分：無法上下樓梯﹒

穿脫衣褲鞋襪

□

□

□

10分:可自行穿脫衣褲鞋襪，必要時使用輔具﹒

5分：在別人幫忙下，可自行完成一半以上動作﹒

0分：需要別人完全幫忙﹒

大便控制

□

□

□

10分：不會失禁，必要時會自行使用塞劑﹒

5分：偶而會失禁(每週不超過一次)，使用塞劑時需要別人幫忙﹒

0分：需要別人幫忙處理大便事宜﹒

小便控制

□

□

□

10分：日夜皆不會尿失禁，必要時會自行使用並清理尿布尿套﹒

5分：偶而會失禁(每週不超過一次)，使用尿布尿套時需要別人幫忙﹒

0分：需要別人幫忙處理小便事宜﹒

總分

：分

項目

情況描述

使用電話的能力

□

□

□

□

3分：獨立使用電話，含查電話簿、撥號等﹒

2分：僅可撥熟悉的電話號碼﹒

1分：僅會接電話，不會撥電話﹒

0分：完全不會使用電話或不適用﹒

上街購物

□

□

□

□

3分：獨立完成所有購物需求﹒

2分：獨立購買日常生活用品﹒

1分：每一次上街購物都需要有人陪﹒

0分：完全不會上街購物﹒

食物烹調

□

□

□

□

3分：能獨立計畫、烹煮和擺設一頓適當的飯菜﹒

2分：如果準備好一切佐料，會做一頓適當的飯菜﹒

1分：會將已做好的飯菜加熱﹒

0分：需要別人把飯菜煮好、擺好﹒

家務維持

□

□

□

□

□

4分：能做較繁重的家事或需偶爾家事協助（如搬動沙發、擦地板、洗窗戶）﹒

3分：能做較簡單的家事，如洗碗、鋪床、疊被﹒

2分：能做家事，但不能達到可被接受的整潔程度﹒

1分：所有的家事都需要別人協助﹒

0分：完全不會做家事﹒

洗衣服

□

□

□

2分：自己清洗所有衣物﹒

1分：只清洗小件衣物﹒

0分：完全依賴他人洗衣服﹒

外出

□

□

□

□

□

4分：能夠自己搭乘大眾運輸工具或自己開車、騎車﹒

3分：可搭計程車或大眾運輸工具﹒

2分：能夠自己搭乘計程車但不會搭乘大眾運輸工具﹒

1分：當有人陪同可搭計程車或大眾運輸工具﹒

0分：完全不能出門﹒

服用藥物

□

□

□

□

3分：能自己負責在正確的時間用正確的藥物﹒

2分：需要提醒或少許協助﹒

1分：如果事先準備好服用的藥物份量，可自行服用﹒

0分：不能自己服用藥物﹒

處理財務的能力

□

□

□

2分：可獨立處理財務﹒

1分：可以處理日常的購買﹐但需要別人的協助與銀行的往來或大宗買賣﹒

0分：不能處理錢財﹒

總

分：分

項 目

內 容

家人的身體健康之變化

□身體狀況與過去差不多，沒什麼變化。

□家人因照顧病人而感到疲累、身體不適，但不需要看醫生。

□家人因照顧病人而感到疲累、身體不適，需要看醫生治療，但仍可繼續照顧。

□家人照顧病人太過勞累而需住院或無法繼續照顧，必須換人、

對工作的影響

□家人的工作、求學、理家方面沒有受到限制，仍可以全時間投注於其重要活動，活動會受影響的時間，一個月不超過一天。

□家人的工作、求學、理家方面會有些限制，包括若從事原來的工作，不能做的時間每月不超過5日；修改原來的活動、更改工作或上課時間或維持主要工作，但減少兼職。

□家人的工作、求學、理家受到影響，每月受限的時間在一週以上或需請人幫

忙家事，或改變或延後求學計畫少於一年，或全職改兼職或另找輕鬆工作。

□至少有一位家人辭職或延後求學計畫在一年以上或取消求學計畫。

家人的互動關係之變化

□家人的互助關係，由於發生此次變故而更能互相關心或沒什麼改變。

□家人之間會因病人失能所引發的一些事，偶有小衝突，但尚能解決問題，維　

持和諧關係。

□家人之間會因病人失能所引發的一些事，而起衝突，有些衝突不易解決但尚不致嚴重破壞家庭的和諧。

□家人會因病人失能所引發的一些事，常發生嚴重衝突，無法解決而嚴重破壞關係，或常處緊張狀態。

家人的心裡狀況之變化

□家人的心理狀況與過去一樣沒什麼變化。

□家人的情緒偶會焦慮、擔心憂慮，但尚不至於影響生活、作息。

□家人會因病人影響而情緒欠佳，至需藉助鎮靜劑、安眠藥或喝酒增加。

□家人會因病人而心理狀況受嚴重影響，產生精神症狀，需常看醫師或住院。

社交活動的變化

□藉著拜訪、電話、嗜好和興趣等活動，家人和病人仍能與親友和社會維持適量的接觸，不受限制。

□藉著拜訪、電話、嗜好和興趣等活動，家人仍能維持適量的社會活動，但病人沒有或幾乎沒有參與社交活動。

□家人和病人的社交活動均受限制，但比較重要的活動仍能參與。

□家人和病人的社交活動均受嚴重限制，幾乎所有的活動均停止。

經濟狀況的變化

□家庭原先收支狀況良好或因為有保險，不會因為病人失能而負債。

□家庭原先收支平衡，但因病人的醫療照顧費用而負少量的債務，但在兩年內應可清償。

□家庭因病人的醫療照顧費用而負債，在兩年內無法清償但尚在家庭的償還能力範圍。

□家庭因病人的醫療和照顧費用而負債，目前已很難再借到款，生活也陷入困境，須靠外援。

解決問題及尋求資源能力

□家裡有問題或困難時會向社區、親友、家人尋求協助，甚或比過去好。

□家裡有問題或困難時不易做決定，會向親友或其他家人尋求協助，或過去能順利解決的，現在偶會遭遇挫折但尚能解決。

□家裡有問題或困難時，自己想辦法解決但因遭遇的挫折和困難增加很多，有一些事需擱置，且對生活有一點妨礙。

□家裡有問題或困難時，總是覺得不知該怎麼辦，遭遇許多困難，事情必須擱置而且會影響到家庭的生活。