南投縣身心障礙者福利專案變更申請表

申請人姓名

身分證字號

生日

通訊電話

通訊地址

身心障礙類別

身心障礙等級

聯絡人

聯絡人電話

申請變更福利服務項目

新增福利服務項目

實際原因與需求

1.本表有關本人基本資料、需求原因、證明文件，均係本人據實提供，如有不實願負法律責任。

2.同意主管機關如有基於個案評估及審核之必要，得調閱本人及家屬之戶籍或財產等相關資料。

注意事項：

1. 申請人應至戶籍所在地之鄉鎮市公所或本府社會及勞動處提出申請。

2. 申請應備文件：

1. 本申請單。

2. 身障證明影本及需求評估報告書（無則免）。

3. 申請全日型住宿式照顧服務且已入住機構，單位名稱：

申請臨時及短期照顧且已使用服務，單位名稱：

申請日間照顧且已使用服務，單位名稱：

申請日間作業設施且已使用服務，單位名稱：

申請社區居住且已使用服務，單位名稱：

四、如為機構代為申請，請於下方代理人簽章處填寫機構名稱、職稱及代理人姓名。

申請人簽章：中華民國 年月日

代理人簽章：中華民國 年月日