國立雲林科大114碩士班境外學歷應考切結書

考生姓名

(請以正楷填寫)

身分證字號或外僑證號

報考系所組別

系/所/ 組

出生日期

年 　 月　 日

性別

聯絡電話

(日)　　　　　　　　　　　　(夜)

(行動)

E-mail

考生應考之

境外學歷說明

學校名稱：

□學士

□碩士

學校所屬

國家/城市

□國外 □大陸

國別：

城市：

畢業學系或主修：

考生姓名

(請以正楷填寫)

身分證字號

或外僑證號

報考系所組別

系/所/學程 組

出生日期

年 　 月　 日

性別

聯絡電話

日：　　　　　　　　　　　　手機：

同等學力資格及應繳證明文件

(請勾選並填寫)

□曾於大學校院擔任專業技術人員、於專科學校或高級中等學校擔任專業及技術教師，須經報考系所初審後，提本校招生委員會審議通過，得以同等學力報考。檢附證明文件影本如下(請填寫)：

1.

2.

(本表如不敷使用，請於招生網站下載)

申請人

簽章

報考系所、學程

初審結果

□同意報考：曾於大學校院擔任專業技術人員、於專科學校或高級中等學校擔任專業及技術教師。

□不同意報考：不符合「入學大學同等學力認定標準」第6條規定。

　　年　　月　　日　　單位主管簽章：　　　　　　　　　　　

招生委員會

審查結果

□同意報考：同意報考系所、學位學程初審結果。

□不同意報考：不符合「入學大學同等學力認定標準」第6條規定。

　　年　　月　　日　　　　學年度第　　次招生委員會決議。

姓名

報考系所組別

系/所/學程

組

通行碼

〈請務必填寫〉

身份證字號

聯絡電話

日：　　　　　　　　　　　夜：

行動電話：

通訊地址

□□□□□□

※個人資料若有電腦各種輸入法均無法產生之字，請先以『#』代替，再填下表：

□姓名 (需造字之字)

□地址 (需造字之字)

備註

1.各項欄位請詳細書明，通行碼請務必填寫。

2.請於報名期間內(114年1月2日(星期四)前)提出申請，逾期恕不受理。

3.申請方式：

(1)一律以傳真方式辦理，傳真電話：(05)535-2147。

(2)傳真完畢，請務必於當日來電確認傳真資料是否已受理。聯絡電話：(05)534-2601分機2214。

4.個人資料需造字之考生務必將本表傳真本校招生委員會報名組處理，以免因資料錯誤而影響權益。

5.本校造字完成後，由本校印製之考試相關資料(如報名表、成績單及錄取後之相關資訊)，將會顯示正確姓名或地址，惟因個人電腦顯示器及印表機不同，恐會造成“缺字”現象，請考生勿需擔心。

姓名

准考證號碼

報考系所組

系(所) 組

電話

手機

申請複查項目

原始得分

查覆得分

（考生請勿填寫）

複查回覆事項

（考生請勿填寫）

1

2

3

申請人簽章

申請日期

年 月 日

個人相關基本資料：

姓名： 報考系所、組別：

原就讀學校： 原就讀系別：

(請考生上網下載表格或依本表格式以A4大小自行繕打，計畫亦得以書冊形式上傳)

^姓名

^{報考系所組}

^{身份證字號}

^{准考證號碼}

⁽_{考生不需填})

^就讀學校

^就讀系組

^{系 組}

^{學業成績總平均}

^{（列至小數第}2位）

全班排名

全班

人數

名次

名次占全班百分比

％

全組排名

（未分組者免填）

全組

人數

名次

名次占全

組百分比

％

證明

事項

□該生為本校113學年度應屆畢業生，其在校學業成績及名次如上表所列無誤。

□該生為本校畢業生，其在校學業成績及名次如上表所列無誤。

此 致

國立雲林科技大學

證明學校權責單位戳章：

中 華 民 國 年 月 日

姓名

報考系所組別

系/所/學程

組

身份證號

聯絡電話

日：　　　　　　　　　　　夜：

行動電話：

通訊地址

□□□□□□

身心障礙

類別

□多重殘障　　□肢體殘障　　□聽障　　□視障　　□腦性痳痺　　

□其他

請求服務

項目

□每科目之考試時間依一般考試時間再延長二十分鐘，但二科目間之休息時間減為二十分鐘。

□以原答案卡放大二倍後之影印本或以空白答案紙供考生作答選擇題。

□提早五分鐘進入試場準備。

□提供視障考生影印放大1.5倍之試題。

以上方式由招生委員會審查小組依各考生之功能性障礙審定其一或多種方式為之。