工程名稱：【廠商填寫使用】
■自主檢查
第次估驗計價統計表
□勞安檢查
項 次 | 表單編號 | 辦理項目及位置 | 檢查日期(區間) | 監造單位核定日期文號 | 備 註 |
編製： 校核： 監造人員審核：
註：1.本表為施工期間自主檢查辦理及核定情形彙整表，包括一級品管自主檢查及勞安檢查，於廠商辦理估驗計價時檢附，另施工期間廠商依材料進場檢驗情形應隨時登錄於「工程材料一級品管檢、試驗紀錄統計表」及「混凝土圓柱體28天抗壓強度一級品管紀錄統計表」，俾利控管材料檢驗使用情形。
2.本表可由各機關依實際工程性質參酌調整之。