國立臺南大學發包工程部份估驗計價總表
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工程名稱： | 會計科目： | 預算金額 | 本期核發金額 | ||||||||||||||||||||||
工程編號： | 實際開工日年月日 | 承包價額 | 本期應扣金額 | ||||||||||||||||||||||
合約編號： | 完工期限： | 因設計變更增減估計額 | 應增 | 本期實發金額 | |||||||||||||||||||||
工程地點： | 已工作日數天 | 應減 | 以前核發金額 | ||||||||||||||||||||||
施工單位： | 估驗日期年月日 | 結果淨增減 | 總計核發金額 | ||||||||||||||||||||||
估驗詳細表 | |||||||||||||||||||||||||
個別工程名稱 | 合約總價 | 完成百分率 | 估驗計價 | 保留金額 | 核發金額 | 附註 | |||||||||||||||||||
本次 | 累計 | 本次 | 累計 | 本次 | 累計 | 本次 | 累計 | ||||||||||||||||||
合計 | |||||||||||||||||||||||||
本次應扣還金額 | 項目 | 金額 | 本單所計價款及完成百分率已核對無訛謹此簽認 承辦廠商 中華民國年月日（發票送至工地日期） | ||||||||||||||||||||||
合計 | |||||||||||||||||||||||||
承攬 廠商 | 監造單位 | 承辦單位 | 主計室 | 機關 首長 | |||||||||||||||||||||
工 程 估 驗 明 細 表
項次 | 項 目 | 單 位 | 單 價 | 合 約 計 數 | 以 前 完 成 | 本 期 完 成 | 合 計 完 成 | ||||
數 量 | 金 額 | 數 量 | 金額 | 數 量 | 金 額 | 數 量 | 金 額 | ||||
本期估驗： | 本期實付數 | 連前實付累計數 | |||||||||
包商 簽認 | 本單所計價及驗工數均實在 | ||||||||||
工地主任： 監造單位： 主辦單位：
11303-13