收件日期年月日收件編號：林新醫療社團法人烏日林新醫院新藥進用申請單(111年11月修訂第1.5版) 收據號碼:
(1) 廠 商 填 寫 | 學名（成分） | 商品名 | 含量/劑型 | (3) 申 請 醫 師 務 必 填 寫 | 一、病患基本資料【事審申請日期：年月日】 | |||||||||||||||||||||
*病人姓名 | *病歷號 | *性別：□男□女；年齡： | ||||||||||||||||||||||||
健保碼 | 健保價 | 單價 | *診斷 | *□門診；□住院；床號： | ||||||||||||||||||||||
藥品最小包裝量 | 口服：□排裝□罐裝 / 顆/(盒、罐)； 針劑、外用 ： （支/瓶）/箱、盒 | *申請醫師 | *預定使用日 | 年月日 | ||||||||||||||||||||||
適應症 | 藥理分類 | 二、申請理由說明（請勾選，可複選） | ||||||||||||||||||||||||
ATC分類碼： | □院內無此類似藥□院內類似藥品效果不好□治療用藥種類不足□針對肝、腎功能不好病人適用□其他（以上請說明）： | |||||||||||||||||||||||||
常規用法 | 藥品中文名稱： | 三、個人對此藥之使用經驗為何？優點為何？ | ||||||||||||||||||||||||
健保分類 | □處方用藥□指示用藥□成藥 | 管制藥品 | □否□是：級數（） | 使用經驗：□無 □有：□文獻得知有效果（請提文獻出處）□本人使用經驗 | ||||||||||||||||||||||
健保局是否有特別限制法條 | 需事前報備健保局申請？ | 需事審申請者是否已送件？ | 效果（請說明）： | |||||||||||||||||||||||
□否□是【附上法條文件】 | □否□是【附上法條文件】 | □否□是【請詳填病患資料】 | ||||||||||||||||||||||||
孕婦用藥等級：□A□B□C□D□X□未分類，資料來源：（） | ||||||||||||||||||||||||||
供應商或經銷商 | 製造藥廠 | |||||||||||||||||||||||||
公司名稱/業代姓名/手機電話： 公司電話： | 藥廠等級（證明）： □台灣□國外進口□外廠台設 藥廠名： 產地： | 優點： | ||||||||||||||||||||||||
健保核刪情況：□高□中□低□不知 | ||||||||||||||||||||||||||
四、本藥應用臨床之使用方式為何？(請填寫使用劑量、頻率、天數及月用量等） | ||||||||||||||||||||||||||
預設常規用法及月用量： | ||||||||||||||||||||||||||
是否願意配合藥品之退貨、換貨及回收等相關事宜 | ||||||||||||||||||||||||||
□是□否：原因____________________________廠商代表簽名: _____________ ___ | ||||||||||||||||||||||||||
區域以上醫院使用情形（進用證明） | 五、關於此藥之建議：(註:藥委會規定新進藥品申請採”進一出一”原則；除非本院無同藥理作用藥品) | |||||||||||||||||||||||||
醫院 | 醫院 | 醫院 | ||||||||||||||||||||||||
(2) 程 序 類 別 |
＊醫師所提藥品一旦成為呆滯或過效期，而廠商不願意處理時,請申請醫師自行購回處理 | □可取代現用品項_______________________(藥品名) □無法取代現有品項(請說明原因)： | ||||||||||||||||||||||||
申請醫師 | 附議醫師 | 申請部門 科(部)主任 | ||||||||||||||||||||||||
(4)藥 劑 科 審 核 | 院內是否有相同藥理之藥品存在□無；□有（如下請寫出商品名） | 進 藥 流 程 說 明 | ＊＊注意事項說明：
2.相同藥理分類僅能保留2-3種品項。
1緊急審核2醫院專案3 臨時審核4 一般新藥審核
緊急審核及醫院專案：三天。 臨時審核：七天。非緊急狀況，待藥委會進行決議審核後方能用藥。 一般藥品審核：於每次藥委會決議後。
1. 提新藥需先至財務中心繳交費用:
2. 每三個月開會一次，於每年的3、9月討論新藥品項，收件期間：於開會前個月20日截止收件，請務必在規定期間提出申請，否則不予受理。 3.請申請廠商備妥以下資料一份送交至藥劑科辦理。 □新藥進用申請單（廠商上網下載） □繳款收據影本（請至財務中心繳交藥品審查費用）。 □電子資料，內容包含中/英文藥品說明書、藥品圖檔、新進藥品基本資料表 (Excel檔)等 □藥品圖檔 □中/英文藥品說明書 □CCIS（Micromedex）資料或與藥品相關文獻 □藥品許可證正反面影本 □健保用藥查詢畫面 □健保給付資料及相關規定 □區域教學醫院(含)兩間以上進用證明 □國產藥品BA/BE報告及國內藥廠PIC/S GMP等級證明。 五、如遇院內有相同藥理之藥品須執行“進一出一”時，開會前會會簽其他科別意見，以作為審核之參考。 六、如有任何申請問題，歡迎來電詢問藥委會收件連絡窗口 聯絡電話：04-23388766分機1717。 | |||||||||||||||||||||||
處置碼 | 藥名/劑量/劑型 | 月用量 | 健保價 | 是否可替代 | ||||||||||||||||||||||
藥名一 | □可替代□不可替代 | |||||||||||||||||||||||||
藥名二 | □可替代□不可替代 | |||||||||||||||||||||||||
藥名三 | □可替代□不可替代 | |||||||||||||||||||||||||
藥劑科主任 | 藥品管理組 | |||||||||||||||||||||||||
(5) 委 員 審 核 | 試用審查 | 同意試用；試用期：年月日~年月日 | ||||||||||||||||||||||||
不同意試用，原因：（） | ||||||||||||||||||||||||||
(6) 採 購部門審核 |
3. 補繳原因請在此說明： | |||||||||||||||||||||||||
本次議價單價 | 最小訂購數量 | 本次訂購數量 | ||||||||||||||||||||||||
備註： | ||||||||||||||||||||||||||
採購主管簽章： | ||||||||||||||||||||||||||
(7)主 委 / 院 長決議 | ||||||||||||||||||||||||||