臺大醫院手術室醫材試用申請單（1121212版）

產品名（中文）

（英文）

規 格

製造廠商(廠牌)/產地國

• 新品 □目前使用之醫材 (醫材碼： )

再試用原因：□產地變更□型號變更□其他

1. 該項醫材已獲准發售國家及年份(附證明)：

2. 該項醫材已通過先進國家之國家標準證明(附證明)：

3. 該項醫材之優點或特殊處：

4. 國內已使用該項醫材之醫院(附證明)：

5. 中央健保局核定價格/健保碼(附證明)：

6. 本院已採用之類似醫材產品及價格：

7. 試用之科別：

8. 該項醫材規格之詳細書面參考資料：

□1.研究論文測試報告

□2.研究（測試）對象：□人體 □動物實驗

□3.衛署許可證

申請公司名稱：

公司地址：

負責人：

聯絡電話：

傳真：

• 同意試用

• 不同意試用

理由：

試用委員簽章：