外科住院醫師教學訓練計畫（99年版）

99年度外科

住院醫師訓練計劃

中 華 民 國 85 年 3月 首 訂

中 華 民 國 96 年 1月 修 訂

中 華 民 國 98 年 1月 修 訂

中 華 民 國 99 年 1月修 訂

外科住院醫師教學訓練計畫

前言:

住院醫師訓練期間共四年，規畫分三階段完成:教學訓練計畫共分三階段第一階段接受PGY1訓練，第二階段接受外科基本訓練，第三階段接受外科專科訓練(Specialisttraining)。第一階段PGY1訓練讓醫學院畢業後第一年或領有醫師執照之住院醫師，按衛生署規定之PGY1訓練計劃訓練六個月。一般外科系列訓練則自PGY1後至CR(第四年)，依據台灣外科醫學會專科醫師訓練相關規定在四年訓練過程中，有十二個月是必須俱備的，其中六個月為一般外科系列(一般外科、消化外科、大直腸外科、小兒外科)，三個月為急診醫學(急診相關單位)，三個月另選三個次專科訓練(每個次專科受訓時間不得少於一個月)。住院醫師訓練期間，另需輪流至骨科、泌尿科、重症醫學科及麻醉科訓練，期間每年視情況1-2 個月，並逐年接受更深入的專科訓練，預計住院醫師於六個月後，應熟悉一般外科系列之診斷，治療及各種外科手術，以及急診室與加護病房工作，尤應注意各種外科急症之處理。四年期滿後參加外科專科醫師甄選合格且經本院人評單委員會位通過升為主治醫師，並鼓勵繼續至國內醫學中心或國外教學醫院繼續接受所指定或自選之次專科訓練(Subspecialist training)以取得相關次專科醫師甄試資格以培訓本部次專科醫師人力。

壹、科別簡介

1. 科部簡介

外科之分科日愈精細，為了就造優秀之外科專科人才，本院外科部編制分為一般外科、消化外科、大直腸外科、乳房外科、骨科、泌尿科、整形外科及神經外科等部門。外科系另有麻醉科、重症醫學科均另為獨立部門。現有專科醫師科別為一般外科、神經外科、骨科、泌尿、整形外科、消化外科及乳房外科。

2. 人員編制

本科編有專任主治醫師七位、兼任主治醫師三名。

3. 訓練場所

(一)主要訓練場所為外科病房、門診、手術室、急診室、討論室及教學門診等。

(二)學員輪派至各相關專科時，可至其相關檢查單位（如病理科、麻醉科）訓練學習，並安排學員至建教合作之醫學中心學習,以實際了解各項檢查、技術之基本操作過程。

4. 未來展望

經由外科之基本訓練熟習各外科疾病之診斷及治療，養成具有獨立作業能力之優秀臨床醫師，並且充實基本外科學之學識及經驗，以鞏固將來成為專科醫師之基礎，提昇醫療服務水準。亦可藉由此訓練，達成陶冶自我學習，自我教育的精神，強化臨床推理能力，並崇尚救人及醫人之診治疾病精神，遵循高超醫德及心靈醫學倫理原則。

貳、教學目標

在於學習外科診療技術，熟悉門診、急診與住院病患之診斷、處理與照顧，以及手術室之各種外科技術，並在上級醫師的指導下處理或共同進行研究工作，養成具有獨立作業能力之外科醫師，以期能在臨床診療、教學及研究三方面，均能建立穩固之基礎，期望透過訓練、培養之手段使其熟諳各外科的一般原則、知識、技巧。進而培養堪為獨當一面之外科主治醫師。

(一)熟習外科疾病的診斷及治療，培養具有獨立(Independent)作業能力之臨床外科醫師，進而追求外科照護品質(Surgical health care quality) 之外科專科醫師。

(二)培養外科醫師以病人為中心(Patient oriented)的醫療服務，著注病人安全(Patient safety)的醫療過程, 培養外科醫師應有的「醫德」，尤注重「醫學倫理」教育及以「病人安全」(Patient safety)為導向的概念灌輸。

(三)培養外科醫師在外科生涯中遇困難及挫折時能隨時自我突破及精進的能力及態度。

(四)訓練住院醫師「歸納、分析」的能力及「演說報告」的能力、以作為臨床外科學的教學人才。

参、訓練對象及資格

教育部認可之醫學系畢業、實習期滿合格具有醫師執照之醫師，其身體健康，且品行良好之男女醫師，經甄試及格得進入外科接受基本訓練，第一年須依科別住院年資先完成6個月的PGY1 訓練。

肆、訓練期限

訓練時間為四年，訓練期間以其成績考核，決定其繼續訓練與否，由本科召開晉升會議，逐年晉升。

外科住院醫師訓練計畫表(月)(外:至院外受訓)

在四年訓練過程中，依個人興趣可加重各次專科之課程；但以下課程是必須具備的其中:

(一)十四個月為一般外科系列(一般外科、消化外科、大直腸外科、乳房外科)

(二)六個月為神經外科

(三)五個月為急診醫學(在急診相關單位受訓)。

(四)另有三個月可自選三個次專科為訓練項目中之一(每個次專科受訓時間不得少於一個月) 。

伍、教學師資

由科內具有教學熱忱之主任或資深主治醫師擔任學員之臨床教師，負責學員之臨床教學，其臨床教師師資名單如下：

陸、訓練內容

一、第一年住院醫師：

1. 必須於一年內完成六個月PGY1課程。

2. 側重病房及開刀房之工作。

3. 於開刀房學習

   1. 無菌之觀念與技術；

   2. 基本手術技巧之訓練；

   3. 擔任外科手術之助手，協助手術之進行，並負責有關病歷之

撰寫。

4. 主治醫師之指導下，可做較為簡單之手術(如:闌尾切除、疝氣修補等)，並負責病歷之撰寫。

1. 於病房：學習

   1. 術前之準備與術後病人之照顧；

   2. 病歷之撰寫；

   3. 在主治醫師之指導下，負責住院病人之診療工作，

每日應巡視所負責之病人二或二次以上，並詳細記錄病歷。

5. 應參加各種教學迴診、討論會，並準備討論會所需之個案資料。

二、第二年住院醫師：

1. 在主治醫師之指導下，負責住院病人之診療工作，每日應巡視所負責之病人二或二次以上，並做適當處理。

2. 在主治醫師之指導監督下，可做一般性之手術。

3. 參與一般門診之診療與門診手術，協助初診病人之問診，執行門診之小手術；切片檢查、皮膚腫瘤切除、傷口擴創術、拔指甲等。

4. 術前及術後病人之照顧與換藥。

5. 在資深醫師之允許下，可帶領R1做基本之縫合手術。

6. 參加教學迴診，收集討論會所需之個案資料。

註：初任住院醫師第一、二年期間，以輪訓制，至少應完成下列各科訓練時數：

三、第三年住院醫師：

1. 分別在開刀房、門診、病房、急診及加護病房工作，著重開刀房、 急診及加護病房。

2. 監督R1及R2有關醫護問題、臨床工作、侵犯性檢查及治療。

3. 在主治醫師之允許下，帶領R1和R2做各級可開之手術。

4. 參與較重大的手術。

5. 負責較嚴重之住院患者，如有重要事情，應向總醫師或主治醫師報告並請示診療方式。

6. 實際參與教學訓練。

7. 收集文獻作醫學討論報告。

8. 參加教學迴診，收集討論會所需之個案資料。

9. 在主治醫師之指導下，參與研究工作並學習撰寫論文報告。

四、總住院醫師：

1. 每天早晨應向科主任報告出入院病人及病房動態，並提出日報表，以及病人安危之報告。

2. 負責管理門診、病房、開刀房、加護病房、急診之工作分配。

3. 排定開刀房之手術預定表。

4. 每日巡視病房，診查較嚴重之病人，督導各級住院醫師進行診療工作。

5. 負責他科之會診病人。

6. 科際之協調。

7. 各級住院醫師之工作分配與監督。

8. 負責一切醫務工作，並在主治醫師指導下，完成一篇論文。

9. 參與門診之診療工作。

10. 主持科內之學術研討會。

工作規範：

　　 一、病房：

1. 負責新病人之一切醫囑，並予適當之臨時診斷，但有危險之病 人，應通知總住院醫師或主治醫師，接受指導。有危險性之檢查及治療亦應在上級醫師之指導下才能進行。

2. 對新住院病人之臨床病史及一般檢查，應在病人入院二小時之內完成，並記下病人之初步診斷。

3. 依上級醫師之指示，開立診斷證明書與會診申請單。

4. 病人出院時，應檢視病歷書寫之完整，並依上級醫師之指示，給予病人出院指導。

5. 值班時應與值班主治醫師做病房巡視，報告當日手術及危急病人之病情。

2. 門診：

   1. 協助主治醫師之門診問診，傷口之處理，與門診小手術之執行。

   2. 學習各種內視鏡與超音波之檢查。

3. 手術室：

   1. 負責手術病人之術前與術後照顧。

   2. 與麻醉科或其他科之協調聯繫。

   3. 刷手與主治醫師共同上刀，擔任手術之助手，並在主治醫師之協助監督下進行手術。

4. 急診與加護病房：

資深之住院醫師需輪值急診與加護病房，在急診主治醫師與加護

病房主治醫師之監督之下，進行急症病人之各種診療與緊急處理。

(六)、上班時間：

1. 星期一至星期六為上午七時三十分至下午五時三十分，若需離開工 作崗位，應取得總住院醫師同意，並呈報主任請假且安排代理人後方可離開。

2. 值班工作：由下午五時三十分至次日上午八時為值班時間。

3. 例假日由上午八時至次日八時，負責病房住院病患的照顧，並隨時協助急診室的外科醫療業務。

4. 休假:按行政院勞委會之規定。

柒、一般工作要求(訓練方式)

一、臨床診療：分為病房、門診、急診、手術室、。另外亦配合整體環境之醫療執行。

(一)病房：在主任、主治醫師及住院總醫師指導下，負責病患的診斷及治療，並向各分科專科醫師隨時研商請教，務使病患獲得最妥善的治療及照顧，並從中獲取實際經驗。

(二)急診室：在主治醫師及住院總醫師的督導下，從事急診病患的醫療工作尤其創傷個案，如遇急診開刀或疑難病例，須向住院總醫師或主治醫師請求複診。

(三)門診：協助主治醫師處理門診病患，並可自行做切片檢查等小手術，及肛門鏡檢查。

(四)手術室：在主治醫師及住院總醫師安排下，擔任各種手術的助手。住院醫師於麻醉前完成各種術前準備工作，手術中協助主刀者完成手術，並隨時觀察、學習及請教手術過程中各種步驟及器械使用方法。擔任主刀時，須有住院總醫師以上的各級資深醫師擔任助手，才能獲得正確地操作實務經驗。手術後尤注意手術後醫療照護，及可能遇到的各種併發症的處理方法。執勤時的急診手術，規定必需有主治醫師的複診及在場，方得實施。

(五).各級住院醫師擔任主刀的進度表：

PGY1：六個月於外院學習一般醫學訓練。其中包括自選內、婦、兒兩科，各三個月。

R1: 學習下列手術，闌尾切除、疝氣修補、大腸造口、胃造廔、痔切除、痔廔管切除、氣管切開、胸腔引流、乳房良性腫瘤切除、CTS手術。

R2：膽囊及膽管手術、消化性潰瘍有關之手術、腸切除及吻合手術、剖腹探查、腹腔鏡膽囊切除術、截肢手術、脫臼復位、石膏固定、骨折牽引、植皮術等。

R3：總膽管手術、脾切除、乳癌手術、腹腔鏡膽囊切除、截肢術、賢切除等

R4：肝切除、全胃切除、乳癌根除術、關箭置換術、脊椎手術、TURP、PCNL等

GS次專科:甲狀腺次全切除術、血管吻合術，大腸、直腸癌及乳癌切除手術及其他高階腹腔鏡手術等。

二、教學研究

(一)臨床教學：

除利用前述各種臨床工作機會，進行經驗累積，還要自我進修，閱讀醫學雜誌，獲得新知。同時利用本科每月例行之各種教學會議，如臨床病例教學、臨床病例討論會、臨床病理討論會、住院醫師文獻討論會、影像討論會及主治醫師專題演講會等獲取各種知識及上級醫師之經驗學識。以主動自發為原則，其具體步驟如下：

(1)臨床病例教學(case presentation and bedside teaching)：每週至少一次，由科主任醫師主持，於討論室或巡視病房時，在病人床邊討論講解特殊的病例，以獲得新知。

(2).臨床病例討論會(case conference)：每月至少一次,由科主任主持，住院醫師負責準備有關病人的一切資料，在會議中宣讀，由各級醫師討論中獲取知識。

(3)住院醫師文獻討讀(journal meeting)：每月二次，可自行或由主治醫師指定閱讀書籍，提出讀書心得、報告，吸取新知。

(4)臨床死亡病例討論會：不定時與內科聯合討論，負責病歷報告，並由各級醫師提出有關處理病人得失意見中，獲得經驗。

(5)在本科與病理科、放射科之科際聯合會時，如臨床病理討論會(clinicopathological conference)、影像診療討論會，準備相關資料，並提出報告。

(一)臨床研究：為增進研究能力與經驗，其具體步驟與職責，舉例如下：

(1)在主治醫師指下，單獨或共同進行專題研究，並撰寫成文，發表於正式醫學雜誌。

(2)在主治醫師指導下，按個人興趣及平日工作機會，可收集特殊病例，或加上讀書心得撰寫成文，發表於正式醫學雜誌。

(3)如遇有某種醫學會議時，可在上級醫師指導下，出席參加病例報告，或專題論文報告。

(4)其研究工作與論文撰寫，作為考慮晉升之主要資料。

三、行政工作訓練

1. 本院原則規定第四年醫師擔任住院總醫師，在科主任指定下，擔任科內特定的行政工作；並在主任醫師指導下，負責管轄病房內所有病患的診治，督導住院醫師及實習醫師進行醫療工作，並安排病患手術時間及協助部科主任進行迴診教學。

2. 在手術事時，原則上擔任手術室的第一助手，經驗較豐富以後可以擔任主刀，如遇困難病例，需請主治醫師協助。如遇較簡單病例，可指導及協助下及住院醫師擔任主刀。

3. 在其進修的各專科範圍內，在主治醫師指導下，期使盡量能習得主持各項手術，並擔任主刀。

4. 為了培養獨立判斷及適當治療的能力，各科的會診工作，原則上由住院總醫師擔任，以解決其他科在外科領域的疑難問題，如有困難，隨時聯絡各主治醫師會同解決。

5. 在部科主任授權下，全權處理夜間外科醫療工作，會診及病房迴診工作。

四、配合整體環境之醫療執行

(一)成果目標

1.瞭解除了外科外其他醫療專業領域對於病患健康問題的影響

2.瞭解並能善用其他醫療資源協助病患解決健康上的問題

3.能夠利用有限的醫療資源提高病患的醫療品質

4.積極參與整體醫療照護工作

(二)項目及技能

1.全人照顧

2.對病患內科、外科、及其他醫療科問題的了解

3.對病患精神狀況、情緒、與家庭及社會生活的理解

4.善用院內資源提供專科會診及協助

5.醫療倫理與法律的認知

6.能以病患的權益為主要治療方針的選擇

7.對醫療法令的熟悉

(三)社區醫學的參與

1.積極參與社區的醫療活動

2.醫療服務的支援

(四)醫療政策的配合

1.對科內政策的配合

2.對醫院政策的配合

3 .對醫療政策的配合

(五)臨床工作量

平日照護病患以8-10床為原則，每月值班以不超過8班及不超過3天1班為原則，且每次值班時間應≦24小時、不連續執行醫療> 36小時（含上班及值班）。

捌、教學資源

一、教學設備：本院設有圖書室及教材室，提供圖書、錄影帶、光碟片、網際網路、單槍、筆記型電腦等，各項教學設備資源豐富，並有多媒體教學研究室。

二、教學場地：本院十一樓設有電影院式豪華設備之視聽中心，可提供多媒體視訊互動，可容納150人，另每週與彰化基督教醫院合作全院性視訊演講課程，另有討論室、會議室。

三、臨床教學：除了主治醫師與住院醫師每天查房之臨床教學外，各護理站設有行動治療車及PACS影像即時傳輸系統，提供病患即時影像教學。

玖、教學活動

1. 科內學術活動

1. 晨會：每星期二、三，七時三十分至八時三十分舉行，報告病人住院及手術經過。

2. 文獻研讀會：每月第二個星期二，七時三十分舉行，由主治醫師指定最新出刊之醫學文獻，由住院醫師報告並討論。

3. 外科病理討論會：每個月第三週星期二，上午七時三十分，全院聯合舉行。

4. 院際科際臨床病例聯合討論會：每個月第三週星期四中午十二時三十分，跨院際聯合舉行（視訊會議）。

5. 專題演講：邀請國內外專家，不定期舉行。

6. 病房迴診教學：由外科部主任主持，每星期五上午八時十分至九時。

7. 外科死亡及併發症討論會：每個月第三週星期二舉行一次。

8. 每星期五上午七時三十分至八時三十分與彰化基督教醫院舉辦視訊會議(grand round)

9. 教學門診：每星期二下午舉行。

2. 全院性學術活動

每週二舉行外科部重要討論會，包含病理討論、病例討論、死亡及併發症討論、Journal討論；每週三舉行內科部重要討論會，包含病例討論、病理聯合討論、Grand round討論、Journal討論。

3. 其他院外學術活動

鼓勵住院醫師參加各醫學中心舉辦之病例討論會或各專科月會，及每年次專科醫學會舉辦之年會。

學術活動課程表

拾、訓練考核及輔導

1. 住院醫師考核及雙向回饋

住院醫師平時接受主任、主治醫師及第四年住院醫師（總住院醫師）之督導。住院醫師考核分為雙向回饋評核、臨床Mini-CEX評核及考績考核：

(一)雙向回饋評核：每個月由負責訓練之主治醫師進行雙向回饋評核就其學習狀況做成績之考核，考核項目包括病人照護(30%)、醫療知識(20%)、臨床工作表現(30%)、專業精神(10%)、人際關係及溝通技能(10％)。

(二)臨床Mini-CEX評核：每個月由負責訓練之主治醫師進行2次Mini-CEX評核，評分方式採9級計分（1~3分不符合現有層級之表現、4-6分符合現有層級之表現、7-9分表現優於現有層級之表現），評核項目包括醫療面談、身體檢查、人道專業、臨床判斷、諮商衛教、組織效能及整體適任。

(三)考績考核：每年1月及7月由科主任就前半年之工作狀況做成績之考核，考核項目包括專業知識與技能（40％）、工作態度（40％）、人群關係（20%）。

2. 住院醫師導師制度：為落實對於住院醫師、畢業後一般醫學學員、實習醫師之生活關懷與心理輔導，使導生在訓練學習過程中，具備抵抗壓力及心理調適能力，足以勝任專科醫師之工作，並做好訓練期滿後之生活規劃，特訂定本制度。

1. 適用對象：全院住院醫師/畢業後一般醫學學員。

2. 導師之選任方式及任期：

1.導師之選任由科主任指定；

2.派科內具教學熱誠之資深主治醫師擔任；

3.導師之任期：導師每次任期為一年，自每年7月1日至隔年6月30日止；

4.擔任導師之主治醫師若於任期中離職，科主任需重新安排導師輔導住院醫師；

5.畢業後一般醫學導師需接受導師研習營訓練。

(三)導師之職責：關懷導生生活及學習狀況。

1.了解導生個人特質（性向、志趣、品德、才能）及家庭背景；

2.協助導生解決有關工作、學習、交友及心理之各種疑難問題，必要給予輔導；

3.指導導生治學方法及立身處世之規範，並陶冶其合群之情操及樂觀進取之精神，以收潛移默化之效；

4.依導生個人性向、志趣及才能，指導其專業訓練、次專長選擇方向及擬定個人生涯發展計畫；

5.加強導生安全之維護，並防範意外的發生；

6.協助導生處理意外事件或其他突發狀況；

7.轉達導生對科系與醫院之合理建議事項，並開導導生錯誤觀念；

(四)出席導師導生相關會議

1.每月至少一次與導生座談，以了解導生學習狀況並適時於以關心、輔導；

2.出席院內導師會議或有關導師工作之其他會議。

(五)導生之職責

1.與導師充分溝通；

2.使導師了解導生有關工作、學習、交友及心理之各種疑難問題；

3.遇到意外事件或其他突發狀況應立即向導師報告，以使導師得以協助處理解決

問題；

4.協助導師完成每月至少一次之導師導生座談記錄。

三、每年舉辦一次住院醫師會考，包含筆試及口試。

四、教學補強輔導

針對住院醫師學習成績不理想者依補強機制執行

(一)目的

1.提升住院醫師專業知識，以達教學訓練之目標、成果。

2.提升教學品質並有效落實教學訓練計畫之執行。

3.強化教學實務訓練並有效提升學習者之學習成果。

(二)適用對象

評核未達訓練計畫之標準(如項目三：補強標準)之住院醫師。

(三)補強標準

1. 住院醫師

（1）「主治醫師對住院醫師訓練評核表」分數低於(含)70分者。

（2）Mini-CEX評核表內評量項目低於(含)3分者。

（3）臨床表現顯著低於住院醫師R1、R2、R3應有之表現。

（4）住院中病歷審核完整率低於(含)70﹪。

(四)執行說明

（1）評核醫師：針對住院醫師評核結果具體說明評核不理想需進行補強之處。

（2）科主任/教學計畫主持人：針對需進行補強之處與科內醫師討論，擬定補強計畫及安排補強教師。

（3）執行補強醫師：依補強計畫執行補強內容，並於補強計畫執行後評核補強結果。

（4）科助理：協助補強計畫課程安排及執行。

（5）表單簽核流程：被評核醫師簽名->教學計畫主持人->科主任簽名->教研部建檔

拾壹、其他注意事項

1. 住院醫師除接受專科訓練課程外，平時亦需依據本院教學研究部排定之年度教育訓練之必修課程進行教育訓練，課程包括社區醫學相關訓練、全人醫療、病人安全、醫療品質、醫病溝通、醫學倫理與法律、感染管制、實證醫學及病歷寫作課程。

2. 本院感控室每年度亦針對住院醫師規劃如何在醫療不良事件善後處理情形，及對特殊或新興傳染病之認知等必修課程，加強住院醫師對不良事件及感染管制之認知。

住院醫師對主治醫師臨床教學評量表

為了解住院醫師訓練臨床教學之成效，營造更好之教學環境，請您將您的意見寫下，做為未來訓練計畫改善之參考。本問卷將由專人處理，回答內容均予保密，敬請安心作答。完成問卷後請繳至教研部，謝謝您的合作。

教研部敬啓

一、基本資料

1.訓練期間：年月日至年月日

2.住院醫師層級：□R1 □R2 □R3 □R43.訓練科別：

二、教學評量

三、臨床工作量

(一)平均每日照顧病患數約?

□5位以下□5-10位□10-15位□15位以上□其他(請說明)_______________。

(二)每月值班數?□7班以下□7-9班□10-12班□13班以上□其他(請說明)_________。

四、建議

(一)您覺得晨間教學會議對住院醫師之訓練是否有幫助？

□有□沒有（原因：__________________________________________________）

(二)您對晨間教學會議之建議與期待：__________________________________________________________________________

(三)整體教學訓練改善建議

(四)對主治醫師教學之意見：

住院醫師補強紀錄表

姓名：___________ （□R □Intern） 評核日期：____年____月

科主任：教學計畫主持人：被評核醫師：

住院醫師考核表

各級醫師之考核及升遷標準，依工作態度、人群關係（包括病患之照顧及各項檢查之安排）、專業知識與技能及病歷紀錄核定；由主治醫師共同開會判定，其結果轉呈科系主任、醫學教育委員會、教學副院長及院長等核示，使為執行標準。

一、考評項目與標準

(一)專業知識與技能(40％)

1.醫學知識與工作技能(15％)……………………………………

2.主動查文獻輔助治療(5％) ……………………………………

3.病歷記載(5％) …………………………………………………

4.參與醫學會報告及撰寫論文(5％) ……………………………

5.對家屬解釋的完整與接受度(5％) ……………………………

6.緊急處理能力(5％) ……………………………………………

專業知識與技能合計……………………………………………____________________

(二)工作態度(40％)

1.主動參與醫院各項工作，遇事不推諉，負責任(20％) ………

2.對病患與病情的主動性及對病患家屬的態度(20％) …………

工作態度合計………………………………………………………__________________

(三)人群關係(20％)

1.與主管及同事間維持和諧協調之關係(10％) …………………

2.與病患及家屬能維持友善關係(10％) …………………………

人群關係合計………………………………………………………__________________

總合計……………………………………………………………………___________________

部（科）主任：　　　　　　　　考核者簽名：

院長：　　　　　副院長：　　　　　人資室主任：　　　　　人資室經辦：

主治醫師對住院醫師訓練評核表