合作學校：
學生姓名： 申請人： 填寫日期：112年 月 日
自評表（以下由申請人填寫）
訪視項目 | 對應項目 | 自評（） | 文字說明 | ||||
多數符合 | 部分符合 | 待 精進 | |||||
課 程 與 教 學 | 教學 計畫 | 依核定計畫執行教學活動，兼顧學生多元學習與發展。 | |||||
教材 教法 | 依核定計畫內容安排教材，並依孩子的個別差異給予適性教學。 | ||||||
教 學 資 源 與 師 資 | 教學 空間 | 依不同課程，規劃適合學習的教學空間或是活動場所。 | |||||
師資 | 依核定計畫內容安排師資，師資具備教學專業能力，切合學生學習需求。 | ||||||
定期檢核學習情形，適時調整教學方式或內容。 | |||||||
建立學生學習或輔導紀錄。 | |||||||
家長 成長 | 不定期參與親職成長、相關增能課程或藉由書籍、網際網路等獲得自學教育相關資訊。 | ||||||
學 習 評 量 | 依核定計畫實施多元評量（紙筆測驗、實際操作、口頭報告、影像紀錄、學習歷程紀錄等…）。 | ||||||
依規定時程進行學生學習歷程檔案作業。 | |||||||
合 作 學 校 聯 繫 | 參與學校舉辦之活動，如運動會、家長日、校外教學及社團活動等。 | 是□ 否□ | *無合作學校者免填 | ||||
與校方或導師保持聯繫、溝通與合作。 | 是□ 否□ | ||||||
其 它 | 於每一學年度結束後，繳交當年度之學習狀況或成果報告書。 | 是□ 否□ | |||||
依規定繳交學生團體保險費。 | 是□ 否□ | ||||||
訪視委員意見 |
綜合意見說明： 1、 2、 |