114-115年糖尿病支持團體運作計畫
補助經費自評成效暨審查表
(年度成效統計：114年7月8日起至114年11月15日止)
基本資料 | ||
1 | 團體名稱 | |
2 | 團體所在縣市(鄉鎮市區) | |
3 | 團體所屬機關 | 類別：□醫院□診所□衛生所□其他： 名稱： |
填表人 | 姓名： 電話： E-mail： | |
聯絡人 (□同填表人，則右欄免填) | 姓名： 電話： E-mail： | |
申請資格自我檢核 | ||
1 | 團體人數是否至少15人 | 是 否 |
2 | 於114年7月8日至11月15日期間，是否至少辦理1場糖尿病支持團體運作相關活動 | 是 否 |
申請團體自評後，經專家審查分數達70分(含)以上提供經費補助 | ||||
項目 | 佔比(%) | 評分說明 | 自評分數 | 審查分數 |
課程參與 | 15 | 有參加本年度糖尿病支持團體輔導員增能訓練課程(不限輔導員或病友) 場次：10/1、10/2、10/4、10/18 總參與人數1人(5分) 總參與人數2人(10分) 總參與人數3人(含)以上(15分) 無參加 | ||
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團體總人數 | 5 | 團體人數15人(1分) 團體人數16-24人(3分) 團體人數25人(含)以上(5分) | ||
項目 | 佔比(%) | 評分說明 | 自評分數 | 審查分數 |
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社交媒體使用 | 20 | 團體有社交媒體(3分) 透過社交媒體發送活動/課程公告(4分) 透過社交媒體發送病友故事分享(4分) 透過社交媒體定期發送糖尿病衛教相關資訊 每月一次(6分)、每兩週一次(9分) 註：社交媒體(如Line、Facebook、Instagram等)需以團體名稱運作。 | ||
項目 | 佔比(%) | 評分說明 | 自評分數 | 審查分數 | |
健康活動辦理 | 20 | 衛教講座(如：飲食控制、疾病認識等)(4分) 身體活動/營養實作課程(如：暖身操、烹飪課等)(4分) 健康促進展覽(4分) 互助交流座談/病友分享會(4分) 健康檢測活動(血糖、血壓檢測)(4分) 註： 1.實體或線上皆可列入計算。 2.以活動類型計算，同一場次活動可包含1種以上之類型。 | |||
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創新應用 | 15 | 結合節慶文化特色(如：中元節、中秋節、重陽節等) 融入情境模擬(如：外食選餐、旅遊、團體聚餐等) 結合健康管理APP(如：運動、飲食、血糖紀錄等) 運用數位學習或衛教影音 結合在地資源(如：與社區營養推廣中心、運動中心等合作辦理聯合活動) 跨領域合作(如：結合音樂、繪畫或園藝等，增加學習趣味與實作機會) 納入ESG(environment環境保護、social社會責任、governance公司治理，簡稱ESG) 其他創新方法： | |||
項目 | 佔比(%) | 評分說明 | 自評分數 | 審查分數 |
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經驗成果分享 | 10 | 舉辦成果發表會(如：分享控糖經驗、展示飲食紀錄或運動成果、學員心得等)(10分) | ||
同儕支持與賦能 | 15 | 病友帶領(如：互助小組、分組討論或遊戲等)(5分) 病友邀請家屬或其他病友(如：糖友夥伴、陪同參加活動等)(5分) 賦能發展(如：團體自主經營、志工培訓等)(5分) | ||
佐證資料表單詳如運作年度成果(附件2) | ||||
114-115年糖尿病支持團體運作計畫
運作年度成果-課程參與
衛 附件2
114-115年糖尿病支持團體運作計畫
運作年度成果-團體總人數
請檢附證明 |
衛 附件2
「114-115年糖尿病支持團體運作計畫」
運作年度成果-社交媒體使用
(年度成效統計：114年7月8日起至114年11月15日止)
社交媒體平台名稱(請截圖) |
活動/課程公告發送內文(請連同發送時間截圖佐證) |
病友故事分享內文(請連同發送時間截圖佐證) |
糖尿病衛教相關資訊發送內文(請連同發送時間截圖佐證) |
表格不敷繕打，請自行增列；未使用項目，請自行刪除。
「114-115年糖尿病支持團體運作計畫」
運作年度成果-健康活動辦理
(年度成效統計：114年7月8日起至114年11月15日止)
活動名稱 | |
活動日期 | |
活動地點 | |
活動類型 | □衛教講座(如：飲食控制、疾病認識等) □身體活動/營養實作課程(如：暖身操、烹飪課等) □健康促進展覽 □互助交流座談/病友分享會 □健康檢測活動(血糖、血壓檢測) |
舉辦形式 | □實體 □線上 |
參加人數 | |
活動摘要或內容 (限100字以內) | |
活動照片及說明、簽到表(截圖) | |
不同場次活動請各別提供上述成果表單，如表格不敷繕打，請自行增列。
衛 附件2
「114-115年糖尿病支持團體運作計畫」
運作年度成果-創新應用
(年度成效統計：114年7月8日起至114年11月15日止)
1.結合節慶文化特色 |
文字說明100字以內 |
照片佐證 |
2.融入情境模擬 |
文字說明100字以內 |
照片佐證 |
3.結合健康管理APP |
文字說明100字以內 |
照片佐證 |
表格不敷繕打，請自行增列；未使用項目，請自行刪除。
衛 附件2
「114-115年糖尿病支持團體運作計畫」
運作年度成果-創新應用
(年度成效統計：114年7月8日起至114年11月15日止)
4.運用數位學習或衛教影音 |
文字說明100字以內 |
照片佐證 |
5.結合在地資源 |
文字說明100字以內 |
照片佐證 |
6.跨領域合作 |
文字說明100字以內 |
照片佐證 |
表格不敷繕打，請自行增列；未使用項目，請自行刪除。
衛 附件2
「114-115年糖尿病支持團體運作計畫」
運作年度成果-創新應用
(年度成效統計：114年7月8日起至114年11月15日止)
7.納入ESG(environment環境保護、social社會責任、governance公司治理，簡稱ESG) |
文字說明100字以內 |
照片佐證 |
8.其他創新方法： |
文字說明100字以內 |
照片佐證 |
表格不敷繕打，請自行增列；未使用項目，請自行刪除。
衛 附件2
「114-115年糖尿病支持團體運作計畫」
運作年度成果-經驗成果分享
(年度成效統計：114年7月8日起至114年11月15日止)
活動名稱 | |
活動日期 | |
活動地點 | |
舉辦形式 | □實體 □線上 |
參加人數 | |
活動摘要或內容 (限100字以內) | |
活動照片及說明、簽到表(截圖) | |
表格不敷繕打，請自行增列。
衛 附件2
「114-115年糖尿病支持團體運作計畫」
運作年度成果-同儕支持與賦能
(年度成效統計：114年7月8日起至114年11月15日止)
1.病友帶領 |
文字說明100字以內 |
照片佐證 |
2.病友邀請家屬或其他病友 |
文字說明100字以內 |
照片佐證 |
3.賦能發展 |
文字說明100字以內 |
照片佐證 |
表格不敷繕打，請自行增列；未使用項目，請自行刪除。
「114-115年糖尿病支持團體運作計畫」 運作經費使用表 | ||||
項目 | 單價 | 數量 | 合計金額 | 用途說明(簡述即可) |
郵寄費 | ||||
講座鐘點費 | ||||
文具紙張 | ||||
圖書費 | ||||
印刷費 | ||||
場地租金設備使用費用 | ||||
餐費 | ||||
交通費 | ||||
其他 | ||||
總計金額： | ||||
經辦人(核章或簽名)： | ||||
會計核章(若無請經辦人核章或簽名)： | ||||
請領單位/人核章： | ||||
備註： 1.表格不敷繕打，請自行增列；未使用項目，請自行刪除。 2.經費使用範圍及標準詳如後附。 3.各項目收據或發票須開立申請單位統編，正本請自行留存5年備查。 4.請檢附單據或相關證明影本辦理經費核銷。 | ||||
衛生福利部國民健康署
「114-115年糖尿病支持團體運作計畫」
補助經費使用範圍及標準
項目 | 說明 | 備註 |
郵寄費 | 郵資或快遞費 | 不可報支電話、手機費用，需附單據影本 |
講座鐘點費 |
| 各單位需自行申報薪資所得，需附簽收影本(個資方面請自行塗黑) |
文具紙張 | 可購買耗材，不可購買器材 | 文具、紙張、碳粉匣、墨水匣等，需附單據影本 |
圖書費 | 糖尿病相關中外文圖書 | 請寫上書名，需附單據影本 |
印刷費 | 印刷裝訂費及影印費 | 需附單據影本 |
場地租金設備使用費用 | 活動場地費用與器材租賃 | 需附單據影本 |
餐費 | 辦理活動、講座等餐費，每人80元至100元 | 需附簽到表(包含活動名稱、日期及地點)、單據影本 |
交通費 | 用於辦理戶外活動、輔導員及病友參加增能訓練課程之交通費 | 需附購票證明影本(例如：高鐵/台鐵/大眾交通運輸工具之乘車證明) |
其他 | 所需之其他未列於本表之費用及其他雜支等 |
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衛 附件4
「114-115年糖尿病支持團體運作計畫」
宣導品領取清冊
活動名稱：
活動(領取)日期：
領取品項：
序號 | 領取人姓名 | 序號 | 領取人姓名 |
總計人數： | |||
表格不敷繕打，請自行增列；未使用欄位，請自行刪除。
領據
茲收到財團法人防癌教育基金會「114-115年糖尿病支持團體運作計畫」
補助運作經費，共計新臺幣元整，確實無訛。
單位請領：請蓋單位大小章 個人請領：請蓋請領人私章 請務必用印，未用印則不受理撥款
致財團法人防癌教育基金會
團體名稱：
團體所屬機關：
所屬機關負責人：
請領單位/姓名：
主(會)計單位負責人：
統編/身分證字號：
單位地址/戶籍地址：
聯絡電話：
匯款資訊
匯款銀行/分行：銀行分行
戶名：
帳號：
e-mail(匯款完成將以mail通知)：
中華民國114年月日
填寫說明：
請於金額欄位填寫大寫數字補助金額。
此為基金會簽收領據格式，如貴單位無法使用，需自行開立收據，收據上需有單位名稱、統編、地址及聯絡電話。