特殊教育學生行為問題介入服務申請表

轉介學校

申請日期

年 月 日

個案姓名

性 別

□男 □女

生 日

年 月 日

班 級

年班

身心障礙類別

安置型態

特教服務內容

醫學診斷結果

□無 □有：

醫學診斷日期

年 月 日

主要照顧者姓名

關 係

聯絡電話

特教教師

聯絡電話

主要行為問題描 述

其他問題 (可複選)

【情緒行為問題】

□ 上課干擾《□無法安坐在座位上□不斷發出聲音□其他：》

□ 攻擊行為 □ 有對立違抗行為

□ 不遵從指令 □ 極度畏縮

□ 人際互動不佳 □ 自我傷害行為

□ 專注力不佳

□ 會出現怪異、荒誕的想法

□ 固著行為，請說明：

□ 衝動行為（如：做事不經考慮）

□ 缺乏自我管理能力（如：座位凌亂、丟三漏四等）

【學習問題】

□ 識字量少

□ 書寫困難

□ 聽覺理解困難

□ 口語表達不佳

□ 學科間有明顯差異

□ 毫無學習動機

□ 其他（請說明：

）

□ 情緒表現異於一般同儕，請說明：

相關介入說明

醫療

□無 □有，請說明：

輔導

□無 □有，請說明：

家庭

□無 □有，請說明：

特教教師(簽章）

主任（簽章）

校長（簽章）

※資料評估（*號為必備資料）

□行為介入方案* □學生輔導記錄卡（AB卡）*

□導師訪談紀錄□相關會議紀錄□課堂觀察紀錄 □認輔記錄

□家長訪談紀錄 □醫學診斷書 □其他資料，請說明：

（此欄請勿填寫）

個案編號

接案教師

審查日期

資料審查結果