高雄市鳳山國小戶外教育活動申請表

一、教學規劃

□依據公文辦理： 年 月 日，文號：

□依據學年度第學期學校總體課程計畫辦理

□依據教學計畫

教務主任

□教學計畫

□課務調動表

二、基本資料

（一）參加班級：年□全學年，共計班

□班，共計班

（二）參加人數：學生人，教師人，家長人，共計人

（三）活動日期：出發時間年月日時分 至

返校時間年月日時分

（四）教學地區：□高雄市 / □外縣市：

（五）交通方式：□步行 □公車或捷運 □家長開車

□租用大客車 □其它

（六）行程規劃（行經地點）：

(七）□需發公文，受文單位：

申請人：

手機號碼：

訓育組長

學務主任

□家長同意書

三、當日午餐異動情形

□照常供應當日午餐

□當日停餐，已於繳費單扣除餐費

□當日停餐，請午餐執秘辦理退費

午餐執秘

出納組長

四、未參加學生安置

(一)總體課程計畫排定戶外教學

請假人；到校人，請教學組安排課務，午餐執秘安排用餐

教學組長

(二)臨時性戶外教學:未參加人

安置方式:

□代理老師：

五、辦理方式

□申請人自行辦理

□委由總務處代訂車輛：大客車輛

□由學校委託旅行社辦理：預估每人繳費元

內含車資元；門票元；保險元；餐宿元；

其它元

總務主任

會計主任

六、帶隊及隨行教師：

人事主任

七、核示

校長