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2020-10-22
附件六 自主檢查表
審核表單(一)：申請者之送審文件完備性自主檢查表
文件名稱
檢核項目
檢核結果
說明
有
(是)
無
(否)
不適用
相關圖說
與報告
1、是否檢附基地建築配置及平面位置
圖？
2、是否檢附建築物地下開挖剖面圖並
標明捷運設施位置？
3、有無開挖支撐系統設計圖？
4、有無地基調查、試驗及分析報告？
4.1、地質鑽探報告是否有專業技師簽
證？
5、有無開挖穩定性分析？
報告分級
規範界線
圖
1、是否有註明開挖大小與深度？
2、是否有標示捷運設施位置？
3、是否標示尺寸並依實際比例繪製圖
說?
安全影響
評估報告
1、是否依規定要求提送開挖施工對捷
運設施之安全影響評估報告？
2、有無專業技師簽證？
監測計畫
1、是否檢附基地內之監測儀器配置、
監測管理值及監測頻率?
2、是否檢附捷運設施之監測儀器配
置、監測管理值及監測頻率？
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審核表單(二)：列管案件之安全影響評估報告(含監測計畫)自主檢查表
項次
檢核項目
檢核結果
說明
有
(是)
無
(否)
不適用
1
是否有專業技師簽證?
2
土壤參數與地下水位是否根據實際地基調
查及試驗結果綜合檢討與推算？
3
分級規範界線圖有無依照審核基準分級規
範界線圖規定正確繪製？
4
擋土壁之厚度及深度是否與送照圖說一
致？
5
支撐系統之形式、架設高程、架設與拆除
順序是否與送照圖說一致？
6
開挖輔助工法(地中壁、扶壁與地質改良
等)是否與送照圖說一致？
7
是否考量開挖抽水對捷運設施影響？(於
阻隔層上方抽水者不適用)
8
開挖穩定分析有否考慮鄰近捷運設施的重
量(包含路堤、車輛、設備、結構物等)？
9
開挖底面隆起或管湧、上舉、向內屈伏等
之安全係數是否符合建築技術規則規定？
10
捷運設施結構之變形量是否超過捷運設施
容許變形值？
11
軌道垂直或水平總位移量是否超過規範容
許值？
12
軌道垂直或側向扭曲位移是否超過規範容
許值？
13
是否規畫捷運設施監測儀器配置？
14
監測管理值是否依審核基準規定訂定？
15
監測頻率是否依審核基準規定訂定？
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2020-10-22
審核表單(三)：列管案件之施工計畫(含監測計畫)自主檢查表
項次
檢核項目
檢核結果
說明
有
(是)
無
(否)
不適用
1
是否有專業技師簽證?
2
擋土壁的平面圖與立面圖是否與安全影響
評估報告一致？(包含壁體型式、厚度、
深度及各開挖階段支撐的位置、水平支撐
型鋼尺寸、預力大小)
3
輔助工法是否與安全影響評估報告一致？
若採灌漿需載明灌漿工法、灌漿壓力、灌
漿機數量、灌漿範圍及改良強度、漿液配
比、檢驗方式？
4
各階段抽降水是否與安全影響評估報告
一致？是否有載明降水系統之機具數量、
配置、抽水能力及各施工階段(含開挖及
結構體施築)的水位控制？
5
監測儀器的配置位置、監測管理值及監測
頻率是否與安全影響評估報告一致？
6
潛盾隧道內收斂釘於軌道面以上之收斂釘
配置是否近似等腰三角形?
7
是否載明施工人員的組織及職掌？
8
是否載明風險管控機制及緊急應變措施？
9
是否載明安全防護(含對捷運設施)?
10
列管案件施工時若有異物飄落軌道之虞者
需設置防異物侵入設施以確保護捷運營運
安全。
11
列管案件施工時若有碰撞捷運設施之虞者
(如高架橋梁下方施工)，需設置防護設施
以確保捷運設施安全。
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審核表單(四)：列管案件之監測報告(含監測初始值量測報告)自主檢查表
項次
檢核項目
檢核結果
說明
有
(是)
無
(否)
不適用
1
是否有專業技師簽證?
2
是否依規定檢附列管案件及捷運設施之基
本資料表?
3
是否檢附歷次審核意見與辦理情形?
4
是否說明監測期間之施工項目?
5
是否檢附列管案件及捷運設施之平、剖面
關係圖?
6
是否檢附監測儀器配置圖、管理值及監測
頻率?
7
是否檢附監測儀器之讀值歷時曲線?
8
是否綜合檢討各項監測儀器的讀值，以
研判數據合理性?
9
監測儀器是否達警戒值?
10
監測儀器達警戒值時，是否提出加強監測
及應變措施等建議?
11
監測儀器是否達行動值?
12
監測儀器達行動值時，是否檢附捷運設施
現況調查與描述、並啟動緊急應變措施及訂
定下一階段監測管理值?
13
是否由各個監測儀器之量測結果，進行
捷運設施及列管案件之安全評估?