附件1
活動名稱 | |
申請單位 |
資格審查文件 | 廠商 自審 | 本會審核 | ||
合格 | 不合格 | 不合格原因 | ||
一、廠商登記或設立證明證件影本 | ||||
二、活動負責人身分證影本 | ||||
三、場地使用申請表 | ||||
四、噪音管制切結書 | ||||
五、活動計畫書 | ||||
(一)活動主旨、內容 | ||||
(二)場地配置圖 | ||||
(三)安全維護計畫 | ||||
(四)環境清潔及噪音管控計畫 | ||||
(五)公共意外責任保險計畫 | ||||
六、場地退還保證金申請書 | ||||
七、防疫計畫書(視相關規定滾動調整) | ||||
備註：申請單位提出申請時，均視為同意遵守及願意配合本細則及相關法令等規定。 | ||||
附件2
一、活動名稱 | ||
二、申請範圍 (如有欄位不足，可自行增刪) | □室內空間：場地名稱_____________________________ □戶外空間：場地名稱 _____________________________ | |
三、申請時間 | 進場： 月 日 時 至 月 日 時 | |
活動： 月 日 時 至 月 日 時 | ||
撤場： 月 日 時 至 月 日 時 | ||
四、申請單位 | ||
活動負責人／ 聯絡人 (至少兩位) | 姓名： | 姓名： |
聯絡電話 | （O） （M） | （O） （M） |
電子信箱 | ||
聯絡地址 | ||
進出車輛需求 | □有 □無 | |
五、活動對象 | （預估單日 人次參與） | |
六、活動方式 | □展覽活動 □表演活動 □講座或工作坊 □市集或展銷活動 □其他 | |
茲申請使用貴場地，申請單位/人已詳閱並同意遵守及願意配合花創園區場地管理及使用申請細則與相關規定，如有違反，同意依前述細則及相關規定辦理與負擔一切責任。 此致 財團法人臺灣生活美學基金會 申請單位/人（簽章）： 負責人（簽章）： 統一編號或立案字號/個人身分證號： 申請日期：中華民國 年 月 日 | ||
花蓮文化創意產業園區噪音管制切結書
申請單位：（以下簡稱：本單位）
借用日期：年月日 至 年月日
使用空間：
活動名稱：
本單位已詳閱並遵守花蓮文化創意產業園區噪音管制注意事項，如違反前開注意事項，願負相關行政及法律上之一切責任，情節嚴重者，管理單位得要求立即停止一切活動，本單位絕無異議。
此致
財團法人臺灣生活美學基金會
立切結書人／單位：（簽章）
單位負責人：（簽章)
（個人申請者請填申請者姓名）
單位統一編號/個人身分證號：
聯絡人：
聯絡電話：
聯絡地址：
中華民國 年月日
附件4
花蓮文化創意產業園區場地退還保證金申請書
本單位 使用花蓮文化創意產業園區場地辦理活動結束，請無息退還原繳保證金新臺幣元整（金額由花創園區填寫），檢附收據如下。
附存款行庫、戶名、帳號等明細表，請將退還之保證金匯入帳戶。
存款行庫 | 戶名 | 帳號 | 備註 |
銀行 分行 |
此致
財團法人臺灣生活美學基金會
申請單位／人： （蓋章）
負責人： （蓋章）
統一編號或立案字號/個人身分證號：
地址：
中 華 民 國 年 月 日
---------------------------------------------------------------------------
收 據
此處由花創園區填寫
此致
財團法人臺灣生活美學基金會
申請單位／人： （蓋章）
負責人： （蓋章）
統一編號或立案字號/個人身分證號：
地址：
電話：
附件5
花蓮文化創意產業園區臨時使用場地申請
申請單位／人：於民國 年 月 日，使用花蓮文化創意產業園區場地辦理活動，已詳閱並同意遵守及願意配合下列事項及花蓮文化創意產業園區場地管理及使用申請細則及相關規定：
請共同維護花創園區環境清潔，不隨意亂丟垃圾，使用完畢後場地須恢復原狀。
花創園區原則上不提供水電，如有電力使用需求，請自備發電機或行動式電源。
使用範圍僅限於花創園區開放參觀之戶外公共空間，其餘空間及建物屋頂等未開放使用。
使用期間應保持園區遊客參觀動線暢通，如使用時間超過4小時以上或另有其他需求，請依活動申請程序辦理。
使用期間貴重展品、物品及財物請申請單位自行保管，如有任何毀損或遺失，本會及花創園區不負賠償責任。
使用期間請遵照噪音管制法、花蓮縣政府環境保護局主管之環保自治法規及戶外活動舉辦之相關法令規定，依據花蓮縣噪音管制區，花創園區屬第三類噪音管制區，申請單位應注意活動音量。如違反管制標準，經主管機關花蓮縣政府環保局舉發開單，罰鍰由申請單位負責繳納。
花創園區嚴禁明火表演、粉塵等易爆易燃性物質使用，或其他有危害歷史建築之虞等行為，包含營火、燃放爆竹煙火、施放天燈風箏、使用空拍機、遙控機或無人機等。
申請單位如有以下情事之一者，得要求立即停止一切活動：
違反國家政策法令者。
危害公共秩序、善良風俗或有安全之虞者。
活動內容與申請項目性質不符，場地轉讓或變相提供他人使用者。
妨害公務或蓄意破壞公物者。
其他不法行為者。
申請單位／人：
聯絡電話：
聯絡信箱：
中 華 民 國 年 月 日