第八十四條附件七特殊材料給付修正規定

第八十四條附件七  特殊材料給付規定修正規定 

通則：本表係依本標準第四條第四項規定公告一百十四年一月份之給付規定；如有異動，以保險人

最新公告為主。

 

給付規定 

分類碼 

大小 

類碼 

品名表 

給付規定 

A101-1 

S-A-  開放式手術

直線型自動

縫合釘 

(110/12/01 修訂) 

一、限： 

(一)大腸直腸癌。 

(二)食道癌或食道靜脈瘤。 

(三)胃癌手術。 

(四)肺部手術。 

(五)人造膀胱手術。 

(六)乏特氏壼腹周圍癌。 

(七)肝臟惡性腫瘤。 

(八)膽管癌。 

(九)胰臟癌。 

(十)十二指腸癌使用。 

(十一)良性病灶(如胃出口阻塞、腸道阻塞、膽管狹窄、病態性肥

胖手術)且需以 Roux-en-Y 吻合術(限診療項目 75011B、

72044B、75204B、75206B、75216B、75408B、72035B、

72037B、75410B、75413B)執行肝腸或腸腸吻合者。 

二、每次手術使用一至三支。 

A101-2 

S-A-  皮膚縫合釘

SKIN 

STAPLE 

(104/08/01 修訂) 

限 62014C、62015B、62016B 之手術申報，並應依實際病情需要，

各不超過 6 支、12 支、20 支為原則。 

A101-3 

S-A-  VALTRAC 

(85/07/03 生效) 

D&G VALTRAC 給付規定為:限定在復原性之乙狀結腸或直腸之前位

切除與低前位切除手術時使用。 

A101-4 

S-A-  環型自動縫

合器含釘 

(105/04/01 生效) 

一、限 

(一)大腸直腸癌。 

(二)食道癌或食道靜脈瘤。 

(三)胃癌手術。 

(四)人造膀胱手術 

(五)乏特氏壼腹周圍癌使用。 

二、申請數量除胃部、大腸直腸癌及乏特氏壼腹周圍癌手術病患

限用一至二付外，其餘以一付為原則。 

A101-5 

S-A-  直線型自動

縫合器 

(112/02/01 修訂) 

每次手術限使用一支。 

A101-6 

S-A-  ㄇ形開放式

手術自動縫

合器 

(105/04/01 生效) 

一、限 

(一)大腸直腸癌。 

(二)食道癌或食道靜脈瘤。 

(三)胃癌手術。 

(四)肺部手術。 

(五)人造膀胱手術 

(六)乏特氏壼腹周圍癌使用。 

二、當次手術限使用一支。 

A101-7 

S-A-  一次性端對

端吻合器及

一次性端對

端 吻 合 器 -

經口輸送導

管 

(105/05/01 生效) 

一、適用於以內視鏡手術治療食道癌及胃癌之病患。 

二、單次手術限申報一組(一次性端對端吻合器或附加一次性端對

端吻合器-經口輸送導管)。 

A101-8 

S-S-  結

紮

環

(Ligating 

loop) 

(107/06/01 生效) 

一、經內視鏡影像證明息肉柄(莖)大於 1 公分。 

二、一顆息肉限申報一個，每次手術不可超過二個。 

三、須檢附術前及術後之內視鏡影像資料備查。 

A101-9 

S-A-  微血管吻合

系統-套環 

(107/08/01 生效) 

一、限用於頭頸部腫瘤切除後各項顯微組織瓣重建手術之病患，

且適用於靜脈血管尺寸為 2.0mm-3.0mm。 

二、每次手術給付以一組套環，每次住院療程以二次手術為限。 

A101-10 

S-A-  Hem-o-lok

血管夾 

(107/10/01 生效) 

限使用於胸、腹腔內視鏡手術。 

A101-11 

S-A-  無鉗式冠狀

動脈繞道手

術之血管吻

合系統 

(108/06/01 生效) 

限用於升主動脈局部嚴重鈣化或粥狀變化，且適用於無鉗式冠狀

動脈繞道手術之病人。 

A101-12 

S-A-  端對端環形

電動吻合器 

(112/12/01 生效) 

一、限用於食道癌及直腸癌手術: 

(一) 71205B 食道胃底吻合術。 

(二) 71210B 食道切除再造術。 

(三) 71213B 食道再造術-以胃管重建。 

(四) 71220B 食道再造術-以大腸重建。 

(五) 71221B 食道再造術-以小腸重建。 

(六) 71227B 胸(腹)腔鏡食道胃管重建術。  

(七) 72030B 胃賁門及食道切除再造術。 

(八) 74205B 根治性直腸切除術。 

(九) 74213B 復原性直腸切除以及直腸、肛門吻合術。 

(十) 74214B 復原性大腸直腸切除迴腸儲存袋以及迴腸肛門吻合

術。 

(十一) 74221B 腹腔鏡低前位直腸切除術。 

(十二) 74222B 乙狀結腸及直腸切除後 Pull through 方法行結

腸造袋及結腸袋肛門吻合術。  

二、每次手術限使用一組，不得同時申報「端對端自動縫合器附

鈦金屬縫釘」或「端對端吻合器」。 

A102-1 

S-A-  電動型血管

縫合器 

(111/10/01 生效) 

一、限用於肺全葉切除、肺葉切除術及肺節切除術： 

(一)67010B 肺單元切除術。 

(二)67022B 全肺切除及胸廓成形術或支氣管成形術。 

(三)67024B 肺全切除術。 

(四)67023B 一葉肺葉切除。 

(五)67042B 二葉肺葉切除。 

(六)67049B 胸腔鏡全肺切除術。 

(七)67050B 胸腔鏡肺葉切除術。 

(八)67053B 胸腔鏡肺分葉切除術。 

(九)67054B 胸腔鏡肺葉袖形切除術。 

(十)68038B 肺臟摘取。 

二、兒科手術，除上述手術項目外，得適用於下列手術項目之

一： 

(一)手術中大血管結紮。 

(二)膽囊切除膽管結紮。 

(三)膽囊動脈結紮。 

(四)食道氣管廔管結紮。 

(五)精索靜脈曲張腹腔鏡手術結紮。 

(六)脾臟切除手術時的血管結紮。 

三、每次手術限使用一支，得與「直線型自動縫合器」併同使

用。 

A204-1 

C-B-  順 流 導 管 

THERMODILU

TION 

CATHETER 

(84/03/01 生效) 

OXIMETRIX OPTI CATHETER 給付規定如下: 

一、心臟手術患者,手術中或手術後心臟功能衰竭，有立即生命危

險者。 

二、心臟病人，使用數種強心劑，且限於加護中心患者使用。 

三、各種休克病人,心臟血管功能衰竭,使用數種心臟藥物，亦無

法有效改善,限於加護中心患者使用。 

A204-2 

C-B-  血液動力學

監測感應器

- 具 監 測 低

血壓功能 

(112/07/01 生效) 

一、限急診病人或住院需進行手術且麻醉風險等級（ASA≧3）之

病人。 

二、每次使用以一組為原則。 

A206-1 

F-H-  四分支白金

雙重絲絨人

工血管 

(94/12/01 生效) 

限主動脈弓手術時使用。 

A206-2 

F-H-  小兒用人工

血管 

(111/04/01 修訂) 

限 Pediatric 使用:未滿十九歲。 

A207-1 

C-K-  矽質雙叉導

尿

管

SILICON  2 

WAY  FOLEY 

CATHETER 

(98/10/01 修訂) 

矽質或乳膠基層包覆親水性水凝膠塗層之雙叉導尿管之給付規定

修訂如下： 

一、限腎造瘻、膀胱造瘻、尿道狹窄手術後及居家護理長期導尿

病患使用。 

二、限神經性膀胱及排尿功能不良需長期導尿病患使用。 

A207-2 

C-K-  矽質三叉導

尿

管

SILICON  3 

WAY  FOLEY 

CATHETER 

(98/10/01 修訂) 

矽質或乳膠基層包覆親水性水凝膠塗層之三叉導尿管:導尿管須留

置一週以上，且須定期沖洗之病患使用。 

A209-1 

C-D-  金屬膽道支

架 

（113/06/01 生效） 

一、stage III 或 IV 惡性腫瘤導致的總膽管阻塞、總肝管阻塞，

或惡性總膽管總肝管阻塞無法手術者。 

二、每次使用以一支為原則。 

三、檢附病理及影像報告備查。 

A210-1 

C-D  經頸靜脈肝

穿刺組 

(112/01/01 生效) 

限用於本保險醫療服務給付項目及支付標準診療項目 33113B「經

頸靜脈肝內門脈系統靜脈分流術」。 

A211-1 

C-D-  LE-VEEN 導

管 LE-VEEN 

SHUNT 

(84/03/01 生效) 

PLEURO PERITONEAL SHUNT 給付規定限： 

一、乳糜胸。 

二、原發性及轉移性胸內癌性積水。 

三、惡性心包暯積液。 

四、良性胸腔積液如經穿刺無效→胸腔引流無效→胸腔內給藥無

效→胸腔施行肋膜成型術或摘除術皆無效時使用。 

A211-2 

C-D-  可攜式抽吸

器 具 ( 全 密

閉式引流袋

/ 全 密 閉 式

抽 取 引 流

袋) 

(106/09/01 修訂) 

可攜式抽吸器具(全密閉式引流袋/全密閉式抽取引流袋)、負壓可

調式胸腔引流器-可拆式、負壓可調式胸腔引流器-一體成形-用於

氣胸：有持續漏氣經初步治療超過七天，且不適合手術，並經主

治醫師評估可返家照護者。 

A212-1 

C-B-  心房中膈穿

刺針 

(109/12/01 生效) 

限困難穿刺的心房中膈，符合下列情形之一者： 

一、心房中隔缺損手術或封阻器術後。 

二、Fontan 手術後需要做心房中膈造口術者(transeptal 

puncture 或 atrioseptostomy)。 

三、曾接受傳統心房中隔穿刺超過三次(含)以上者。 

四、同一次的心房中膈穿刺，以傳統的穿刺針執行二次以上未完

成者。 

A212-2 

C-B-  冠狀動脈切

割氣球導管 

(112/12/01 生效) 

一、限用於： 

(一)在原發性冠狀動脈阻塞病灶，使用傳統高壓非順應性短球

囊，球囊尺寸與血管直徑比為 1:1 大小，壓力到 16 bar，仍

擴不開病灶，殘餘狹窄經測量仍大於百分之三十以上。 

(二)依據冠狀動脈血管攝影結果，符合有意義支架內再阻塞定義

病灶，且阻塞嚴重度屬於第三型、第四型，或阻塞嚴重度屬

於第二型使用傳統高壓非順應性短球囊，球囊尺寸與血管直

徑比為 1:1 大小，壓力到 16 bar，殘餘狹窄經測量仍大於百

分之三十以上。 

二、每人每次住院限使用一支。 

三、檢附資料： 

(一)本次經皮冠狀動脈擴張術前病灶之清晰影像照片。 

(二)本次冠狀動脈擴張術中使用與血管直徑比值一比一之氣球擴

張後擴張效果不佳之病灶影像照片。 

 

A212-3 

C-B-  冠狀動脈旋

磨切除系統 

(113/05/01 生效) 

一、限全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準診療項目

33117B「冠狀動脈旋磨斑塊切除術」使用。 

二、使用規範：  

(一)專科別限制：心臟內科及心臟外科。 

(二)人員資格要求： 

1.執行冠狀動脈成形術一百五十例以上臨床經驗，且曾任冠

狀動脈旋轉研磨鑽用於經皮下冠狀動脈血管擴張術之第一

助手訓練及參與實際操作至少十例以上之臨床經驗。 

2.接受中華民國心臟學會、臺灣介入性心臟血管醫學會辦理

之冠狀動脈旋磨訓練課程，持有證明文件。 

3.執行本項之醫師條件應向保險人申請核備。 

三、適應症需符合下列條件之一： 

(一)因嚴重鈣化造成非順應性球囊擴張不良，可能導致支架置放

無法良好張開和貼壁。 

(二)用於冠狀動脈介入治療中，當導引導絲通過病灶後，但球囊

或其他導管醫材仍無法通過病灶。 

(三)用於冠狀動脈介入治療中，面對分叉病變，因開口嚴重鈣

化，球囊擴張或是支架置放後，可能造成分支阻塞。 

四、事後逐案審查。 

五、每人每次住院限使用導管及導引線各一支。 

六、檢附資料： 

(一)本次經皮冠狀動脈擴張術前病灶之清晰影像照片。 

(二)本次冠狀動脈擴張術中使用與血管直徑比值一比一之氣球擴

張後仍無法擴張之病灶影像照片。 

(三)旋磨切除術前後，植入支架前後之血管腔內影像照片。 

A213-1 

C-B-  氣球擴張導

管

PTVN 

DOUBLE 

BALLOON 

CATHETER 

(88/08/01 生效) 

適用於二尖瓣及主動脈瓣的擴張手術，特別適合於局部狹窄，放

置氣球導管有困難的案例。 

A213-2 

C-B-  血 管 支 架

CORONARY 

STENT 

(93/04/01 起請見 A213-2N) 

血管支架使用規範及適應症範圍： 

一、使用規範： 

(一)設有心臟血管內科及外科兩專科之特約醫院。 

(二)需為本局認可並經中華民國心臟學會認可之心臟專科醫師實

施。 

二、 適應症範圍： 

(一)於執行心導管氣球擴張術時(或術後二十四小時內)冠狀血管

產 生 急 性 阻 塞 (ACUTE  CLOSURE) 或 瀕 臨 急 性 阻 塞 狀 況 者

(THREATENED CLOSURE)，後者之診斷要件為需具有下列三個標

準之一者：(1)內膜剝離長度大於十五毫米以上、(2)對比劑在

血管外顯影，嚴重度在 Type  B(含)以上、(3)冠狀動脈病灶血

流等級在 TIMI2(含)或以下者。 

(二)原發性病灶(DE NOVO LESION)血管內徑＞=2.75 毫米，且經一

比一之氣球與血管內徑比之氣球正常建議壓力擴張後，殘餘狹

窄經測量仍大於百分之四十以上者。 

(三)經皮冠狀動脈擴張術後六個月內，原病灶再發狹窄大於百分之

五十之病灶。 

(四)冠狀動脈繞道手術(CABG)後，繞道血管發生百分之七十以上之

狹窄病灶。 

(五)特異病灶―1.開口處(ostial)病灶『參照【註】』且血管內徑

＞＝2.75 毫米，狹窄＞＝  70%。2.慢性完全阻塞(二個月(含)

以上)。3.AMI 12 小時(含)以內經氣球擴張術(經一比一之氣球

與血管內徑比之氣球以建議壓力擴張)以後，殘餘狹窄＞＝

40%。【註】開口處病灶(Ostial lesions)指左前降枝(LAD)，

左迴旋枝(LCX)、右冠狀動脈(RCA)開口處。 

三、使用數量：每一病人每年給付二個血管支架為限，但內膜剝離

長度大於 50 毫米之情況除外。 

四、申請方式：採事後逐案審查。 

五、檢附資料： 

(一)冠狀動脈血管支架置入術過程完整之工作紀錄單(由健保局統

一規定)、冠狀動脈血管病灶及血管圖照片及相關數據資料。 

(二)本次冠狀動脈血管支架置入術前，經皮冠狀動脈擴張術前病灶

之清晰影像照片。 

(三)本次冠狀動脈擴張術中使用一比一之氣球與血管比值之氣球

擴張後之病灶影像照片。 

(四)以第三項適應症置放支架之病例，須檢附第一次經皮冠狀動脈

擴張術之完整工作紀錄單及冠狀動脈血管擴張術之術前及術

後冠狀血管病灶影像照片。                

A213-2N 

C-B-  血 管 支 架

CORONARY 

STENT 

(112/01/01 修訂) 

冠狀動脈血管支架使用規範及給付規定： 

一、使用規範： 

(一)同時設有心臟血管內科及心臟外科兩專科之特約醫院。 

(二)由中華民國心臟學會認定之專科醫師實施。 

二、給付規定： 

(一)於執行心導管氣球擴張術時(或術後二十四小時內)冠狀血管

產 生 急 性 阻 塞 (ACUTE  CLOSURE) 或 瀕 臨 急 性 阻 塞 狀 況 者

(THREATENED CLOSURE)，後者之診斷要件為需具有下列三個標

準之一者： 1.內膜剝離長度大於十五毫米以上 2.對比劑在血

管外顯影，嚴重度在 Type B(含)以上 3.冠狀動脈病灶血流等

級在 TIMI2(含)或以下者。 

(二)原發性病灶(DE NOVO LESION)血管內徑大於等於 2.5 毫米，且

經一比一之氣球與血管內徑比之氣球正常建議壓力擴張後，殘

餘狹窄經測量仍大於百分之四十以上或殘餘狹窄經測量 FFR≦

0.8 或 iFR≦0.89(107/9/1 起增修)或 DFR、RFR≦0.89(111/1/1

起增修)者。 

(三)經皮冠狀動脈擴張術後，原病灶再發狹窄大於百分之五十之病

灶或再發狹窄經測量 FFR≦0.8 或 iFR≦0.89(107/9/1 起增修)

或 DFR、RFR≦0.89(111/1/1 起增修)者。 

(四)冠狀動脈繞道手術(CABG)後，繞道血管發生百分之七十以上之

狹窄病灶。 

(五)特異病灶:1.開口處(ostial)病灶『參照【註】』及左主幹幹身

病灶且血管內徑大於等於 2.75 毫米，狹窄大於等於 70%或狹窄

50-70％且 FFR≦0.8 或 iFR≦0.89(107/9/1 起增修)或 DFR、

RFR≦0.89(111/1/1 起增修)者。2.慢性完全阻塞(二個月(含)

以上)。3.AMI  12 小時(含)以內。4.經繞道手術後，繞道血管

完全阻塞時，原冠狀動脈之介入性治療。【註】開口處病灶

(Ostial lesions)指左主幹、左前降枝(LAD)，左迴旋枝(LCX)、

右冠狀動脈(RCA)開口處。 

(六)心臟移植術後，其植入之心臟冠狀動脈原發性病灶(DE  NOVO 

LESION)血管內徑大於等於 2.5 毫米，且經一比一之氣球與血

管內徑比之氣球正常建議壓力擴張後，殘餘狹窄經測量仍大於

百分之三十 以上者或 殘餘狹窄經 測量 FFR ≦0.8 或 iFR≦

0.89(107/9/1 起增修)或 DFR、RFR≦0.89(111/1/1 起增修)者。 

三、使用數量：每一病人每年給付四個血管支架為限(其時間以置放

第一個支架之日為起算點)，但內膜剝離長度大於 50 毫米之情

況除外。 

四、申請方式：採事後逐案審查。 

五、檢附資料： 

(一)冠狀動脈血管支架置入術過程完整之工作紀錄單(由健保署統

一規定)、冠狀動脈血管病灶及血管圖照片及相關數據資料。 

(二)本次冠狀動脈血管支架置入術前，經皮冠狀動脈擴張術前病灶

之清晰影像照片。 

(三)本次冠狀動脈擴張術中使用一比一之氣球與血管比值之氣球

擴張後之病灶影像照片。 

(四)以第三項適應症置放支架之病例，須檢附第一次經皮冠狀動脈

擴張術之完整工作紀錄單及冠狀動脈血管擴張術之術前及術後冠

狀血管病灶影像照片。 

(五)病灶經測量 FFR 或 iFR(107/9/1 起增修)或 DFR、RFR(111/1/1

起增修)者，須檢附 FFR 或 iFR(107/9/1 起增修)或 DFR、RFR(111/1/1

起增修)工作紀錄單及相關數據報告。 

A213-3 

C-B-  冠狀動脈包

覆

支

架

CORONARY 

STENT 

GRAFT 

(112/01/01 修訂) 

一、 使用規範： 

（一）設有心臟血管內科及外科兩專科之特約醫院。 

（二）由中華民國心臟學會認定之專科醫師實施。 

二、給付規定：限冠狀動脈血管破裂緊急時使用。 

三、申請方式：採事後逐案審查。 

四、檢附資料：冠狀動脈包覆支架置入術過程完整之工作紀錄單(由

健保署統一規定)及心導管相關照片資料。 

A213-4 

C-B- 

C-G- 

心房中膈缺

損關閉器、

測量導管 

(111/04/01 修訂) 

心房中膈缺損關閉器之適應症 

一、適應症限：病人年齡在二歲以上且體重十公斤以上者，並患有

下列情況之一者： 

(一)心房中膈缺損第二型、從左至右分流（QP/QS Ratio）大於一點

五，平均肺動脈壓小於五十 mmHg 以下者。 

(二)卵圓孔未閉合且超音波或心導管造影證實閉氣用力時有右至

左分流且有 1.TIA（暫時性腦部缺血發作）或 2.中風病史或 3.

血氧飽和濃度低於百分之九十二；上述三種狀況之任一種。 

(三)Fontan 手術後的殘留心房中膈缺損。 

(四)先天性心臟病經手術後的殘留心房中膈缺損。 

二、有關醫療機構條件及操作人員資格，應依照主管機關所訂:特定

醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法第三十條附

表一第六項:心房中膈缺損關閉器置放術之規定辦理。 

A213-5 

C-B-  開放性動脈

導管關閉器 

(112/04/01 修訂) 

開放性動脈導管關閉器之適應症：符合全民健康保險醫療服務給付

項目及支付標準診療項目 33112B「經由心導管治療直徑小於 2.0mm

之開放性動脈導管」或 33114B「經由心導管治療直徑 2.0mm 以上之

開放性動脈導管」所訂之相關規定。 

A213-6 

F-H-  人工血管接

環(鈦合金) 

(98/11/01 生效) 

主動脈瘤或主動脈夾層瘤手術。 

A213-7 

C-B-  FIBER 

OPITIC IAB

光纖感應主

動脈弓氣球

導管 

(99/04/01 生效) 

一、心臟外科手術併心臟低輸出量者。 

二、心臟低輸出量併心房顫動者。 

A213-8 

C-B-  動靜脈血管

塞 

(105/03/01 修訂) 

一、栓塞標的病灶直徑 3mm(1050301 修)以上快速血流的動靜脈廔

管或人工分流管。 

二 、 肺 動 脈 瘤 畸 形 或 困 難 度 較 高 栓 塞 術 患 者 ( 標 的 病 灶 直 徑

3mm(1050301 修)以上)。 

三、主動脈廔管(標的病灶直徑 3mm(1050301 修)以上)。 

四、主動脈-肺動脈側枝循環且標的病灶直徑 3mm(1050301 修)以上。 

五、靜脈-靜脈異常連接且標的病灶直徑 3mm(1050301 修)以上。 

六、冠狀動靜脈廔管標的病灶直徑 2.5mm 以上。七、主動脈血管手

術中附帶用以栓塞標的病灶直徑 3mm(1050301 修)以上血管之分枝。 

A213-9 

C-B-  主動脈阻斷

導管 

(100/01/01 生效) 

一、破裂性主動脈瘤。 

二、解剖學上難以橫夾血管處理之主動脈病變。 

A213-10 

C-B   VSD 

OCCLUDER

心室中膈缺

損關閉器 

(110/02/01 修訂) 

一、須符合以下三項條件： 

(一)肌肉型心室中膈缺損。 

(二)QP/QS 大於等於一點五或有心衰竭，或有輕或中程度的肺高血

壓，平均肺動脈壓(mean PAP)大於等於二十五 mmHg。 

(三)體重大於等於八公斤。 

二、本特材使用之醫療機構條件及操作人員資格，依主管機關『特

定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法』第三十條

附表一第七項辦理。 

A213-11 

C-G  ASD、PDA、

VSD 

OCCLUDER 

OF 

DELIVERY 

SYSTEM AND 

GUILD WIRE 

(112/11/01 修訂) 

限併同心房中膈缺損關閉器、開放性動脈導管關閉器或心室中膈

缺損關閉器使用。 

A213-12 

C-B-  心房中膈缺

損關閉器、

測量導管 

(110/02/01 修訂) 

一、限先天性膜部心室中膈缺損者，並同時符合以下三條件： 

(一)體重八公斤(含)以上。 

(二)未合併重度主動脈瓣膜脫垂及逆流、或嚴重之左心出口狹窄或

右心出口狹窄。 

(三)心臟超音波或 X 光顯示有下列情形之一者： 

1.有心臟擴大、心衰竭。 

2.有輕或中程度的肺高血壓。 

3.有主動脈瓣膜脫垂但未伴有重度逆流。 

二、本特材使用之醫療機構條件及操作人員資格，依主管機關『特

定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法』第三十條

附表一第七項辦理。 

A213-13 

C-D-  頸動脈分流

器 

(109/11/01 生效) 

頸動脈分流器： 

一、限定頸動脈內膜切開手術使用。 

二、每次手術限用一條。 

A213-14 

C-B-  主動脈循環

灌 注 導 管

(AP) 

(110/02/01 生效) 

主動脈瘤手術或主動脈剝離手術，每次限用一條。 

A213-15 

C-B-  循環灌注導

管(SP) 

(110/02/01 生效) 

執行主動脈手術時維持重要血管分枝循環使用。 

A214-1 

C-R-  持續正壓鼻

部給氧管路

組

NASAL 

CPAP 

SYSTEM 

(111/04/01 修訂) 

一、限未滿三歲之嬰幼兒有呼吸窘迫症時使用。 

二、當次住院期間限使用整組乙套，使用期間超過 1 個月者，得依

病情需要每月申請鼻套管(cannula)半套。 

A214-3 

C-R-  氣 管 內 管

ENDOTRCHEA

L TUBE 

(84/03/01 生效) 

處置使用可申報，手術使用不另給付。 

A214-4 

C-R-  氣 切 套 管

( 使 用 年 限

長) 

(99/01/01 修訂) 

限使用於長期依賴呼吸機之氣切患者使用，一年給付不超過三套

(以第一套之使用時間起算)。 

A214-5 

C-R-  氣管引導器

組 

(100/01/01 生效) 

限使用於加護病房之病患。 

A214-6 

C-R-  正壓呼吸輔

助

系

統

BUBBLE 

CPAP 

SYSTEM 

(111/04/01 修訂) 

一、限未滿三歲或 10KG 以下之嬰幼兒有呼吸窘迫症時使用。 

二、當次住院期間，限使用整組一套，使用期間超過 1 個月者，得

依病情需要每月申請鼻套管半套一組或整組一組。 

A214-7 

C-R-  氣 管 套 管

( 具 聲 門 下

抽吸) 

(105/11/01 生效) 

一、呼吸衰竭需長期依賴氣切併呼吸器維持呼吸之病患。 

二、.易有反覆吸入性肺炎感染風險之病患，如吞嚥困難或曾發生吸

入性肺炎之患者。 

A214-8 

C-R-  定量噴霧呼

吸 輔 助 器 -

呼吸器或氣

切用 

(111/04/01 修訂) 

一、使用高頻呼吸器之病人。 

二、未滿七歲以氣切造口或氣管內管插管而須長期使用定量噴霧治

療之病人。 

三、每次住院限申報一個。 

A214-9 

C-R-  呼吸道氣球

擴張導管 

(109/03/01 生效) 

適用於因下述病因而導致呼吸功能妨害、肺部膨脹不全、或是影

像學檢查顯示有氣道/呼吸道狹窄者，使用次數每人 1 年以 3 次為

原則： 

一、惡性腫瘤導致氣管、支氣管等呼吸道出現狹窄病變。 

二、良性病因(如氣管支氣管軟化症、肺臟移植後之氣道狹窄、感染

引起呼吸道結痂及狹窄)導致氣管、支氣管等呼吸道出現狹窄

病變。 

三、一年使用超過三次需事前審查。 

A214-10 

C-R-  調整型加強

氣切套管 

(111/07/01 修訂) 

一、調整型加強氣切管，限一般標準氣切套管長度不適用者，且合

乎以下狀況： 

(一)先天性氣管狹窄。 

(二)後天性:因氣管病變、氣管腫瘤、胸廓畸形、氣管內增生瘜肉造

成氣管狹窄、軟化或扭曲變形。 

二、每年給付以二支為原則，如有特殊感染(非結核性分支桿菌、綠

膿桿菌等)情況以三支為限。 

A214-11 

C-R-  横膈膜電位

導管 

(112/07/01 生效) 

限用於患有支氣管肺發育不全的未滿兩歲嬰幼兒，且符合插管天數

大於等於十四天，無法拔管的病人。 

A215-1 

N-E-  同軸庫可取

樣針 

(98/07/01 生效) 

用於胸腔及中膈腔腫瘤組織取樣之患者。 

A215-2 

N-E-  經頸靜脈肝

臟穿刺取樣

組 

(112/09/01 生效) 

經頸靜脈肝臟穿刺取樣組： 

一、限使用於肝病病情不明，無法執行經皮穿肝術，如有大量腹水

或顯著凝血功能異常者。 

二、每次治療限使用一組。 

A216-1 

C-L-  植入性藥物

治 療 導 管 

PORT 

A 

CATHETER 

(84/03/01 生效) 

限癌症化學治療及癌症末期之疼痛治療使用。 

A216-2 

C-L-  PICC 

(108/05/01 修訂) 

PICC 適應症為：依照全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準

診療項目 47065B 治療性導管植入術-末梢靜脈植入中心導管術

(PICC)所訂之適應症。 

A216-3 

N-D-  PORT-A 

NEEDLE 

(95/11/01 修訂) 

對於因癌症化學治療已裝置「PORT-A CATHETER」者，可使用「PORT-

A NEEDLE」給予癌症化學治療及癌症末期之疼痛治療或非化學治療

藥物輸液。 

A216-4 

C-L-  居家化療輸

液器 

(110/11/01 修訂) 

一、適用於居家注射化學治療藥物持續二十四小時或以上者使用。 

二、醫療院所申報動靜脈血管內化學藥物注射費之相關診療項目，

患者使用一日型或二日型輸液器，支付標準診療項目以 37038B

「靜脈血管內化學藥物注射一小時內」、37039B「靜脈血管內

化學藥物注射一至四小時」或 37040B「靜脈血管內化學藥物注

射四至八小時」申報費用。 

A216-5 

C-L-  INFANT 

PICC-1 

(108/05/01 修訂) 

嬰兒有靜脈營養輸液或兩種(含)以上靜脈內給藥需求時。 

A216-7 

A-C-  抗藥型三路

活塞接頭 

(104/12/01 生效) 

限用於 Cyclosporin、Cyclophosphamide、Etoposide、Nimodipine、

Phenytoin-sodium 等 5 項藥物輸注。 

A216-8 

C-L-  高壓注射式

PORT-A 

NEEDLE 

(105/07/01 生效) 

限已植入可承受高壓注射植入式注射座(Port-A)的癌症病患，於接

受電腦斷層檢查需施打顯影劑時使用。 

A216-9 

C-L-  肝動脈化療

導

管 

Hepatic 

Arterial 

Infusion 

Chemothera

py 

Catheter 

with 

Heparin 

coating by 

Port-A 

(106/01/01 生效): 

限用於肝癌(含肝內膽管癌)且無肝膽以外之轉移，接受動脈化學藥

物治療，並規範如下： 

1.肝癌合併門靜脈阻塞時進行動脈化療。 

2.膽管癌動脈化療。 

A216-10 

A-C-  抗藥型三路

活 塞 接 頭

(抗紫杉醇、

補束剋、氟

尿嘧啶) 

(110/06/01 生效) 

抗藥型三路活塞接頭(抗紫杉醇、補束剋、氟尿嘧啶)：限用於紫杉

醇  paclitaxel、補束剋  busulfan、氟尿嘧啶    Fluorouracil 等

藥物輸注。 

A216-11 

C-K-  抗高壓注射

多迴路透析

導管 

(112/06/01 生效) 

執行高壓力注射顯影劑時，同時符合以下規定： 

一、血液透析、血液灌注或血漿分離治療之病患。 

二、困難建立周邊血管通路。 

A217-1 

W-D  人工生物化

學 覆 蓋 物 

ARTIFICIAL 

BIOCHEMICA

L COVERING 

MATERIAL 

(110/11/01 修訂) 

一、限顏面、頸部、關節部位及兒童燒燙傷病患使用。 

二、皮膚缺損導致重要器官，如骨骼、肌腱、神經、血管暴露，無

法短期手術重建者。 

三、皮膚缺損大於百分之十五以上，導致組織損傷，無法短期手術

重建者(如:先天性表皮溶解水皰症、中毒性表皮壞死鬆解症、

史蒂芬-強生氏症候群、天皰瘡、類天皰瘡…等)，如超過一個

月以上需長期使用者，須事前審查(附照片、病歷紀錄及治療計

畫等)，核准後使用。 

四、使用此項材料後，依產品特性，換藥次數應減少。 

五、申報時須於病歷摘要及手術紀錄中，詳細記載部位、次數及面

積大小。 

A217-2 

C-D-  VAC 傷口癒

合機之敷料

及 真 空 罐

DRESSING 

PU  FOAM 及

CANISTER 

W/GEL  

(110/11/01 修訂) 

一、慢性潰瘍經皮膚移植皮瓣轉移重建手術仍無法癒合者。 

二、褥瘡病灶深度必須達第三度以上，且傷口經清創、死骨移除及

皮瓣手術後仍癒合不良者。 

三、所有病例須檢附病灶前照片事前審查，經同意後使用。 

四、敷料三天以上更換一次，負壓罐七天以上更換一次。 

五、個案病歷應詳細記載病灶部位、面積大小、次數及廢液量。 

A217-3 

W-D  人工生物化

學 覆 蓋 物

( 含 銀 、 抗

菌

) 

ARTIFICIAL 

BIOCHEMICA

L COVERING 

MATERIAL(W

ITH 

SILVER) 

（113/05/01 修訂）： 

一、褥瘡病灶三度以上合併感染傷口。 

二、深度二度以上燒傷之傷口。 

三、皮膚缺損大於百分之十五且合併感染傷口(如:先天性表皮溶解

水皰症、中毒性表皮壞死鬆解症、史蒂芬-強生氏症候群、天皰

瘡、類天皰瘡…等)，如超過一個月以上需長期使用者，須事前

審查(附照片、病歷紀錄及治療計畫等)，核准後使用。 

四、糖尿病足潰瘍(Wagner grade 2 級以上)合併感染傷口」，如超

過一個月以上需長期使用者，須事前審查(附照片、病歷紀錄及

治療計畫等)，核准後使用。 

A217-4 

W-D-  人工生物化

學 覆 蓋 物 

ARTIFICIAL 

BIOCHEMICA

L COVERING 

MATERIAL 

(91/01/01 生效) 

人工生物化學覆蓋物(BIOBRANE-L)給付規定如下：使用於篩網移

植。 

A217-5 

W-D-  人造真皮再

生

模

板

Artificial 

Skin 

Dermal 

Regenerati

on 

Template 

(95/05/01 生效) 

應事前審查，申請時需附相關治療部位照片、治療計畫及需求量等

資料。限使用於影響肢體功能之疤痕重建手術，且無法提供適當或

足夠 FTSG 面積時使用。 

A217-6 

W-D-  人工生物化

學 覆 蓋 物

(BIOBRANE) 

(111/04/01 修訂)： 

一、適用於十八歲以上之二度（含）以上，且總面積達 15%（含）

以上之燒燙傷傷口。 

二、適用於未滿十九歲之二度（含）以上，且總面積達 10%（含）

以上之燒燙傷傷口。 

三、嚴重脫皮症（如：先天性表皮溶解水皰症、中毒性表皮壞死鬆

解症、史蒂芬-強生氏症候群、天皰瘡、類天皰瘡）所致脫皮面

積達 15%（含）以上之傷口。 

四、使用此項材料後，換藥次數應減少。 

五、申報時須於病歷摘要及手術紀錄中，詳細記載部位、次數及面

積大小。 

A217-7 

W-D  人工真皮 

(111/10/01 生效) 

事前審查，須符合下列情形之一，申請時須檢附治療計畫及需求量、

照片等資料，同一部位限申請一次： 

一、病人伴有肌腱、或韌帶、或骨頭、或血管露出之開放性傷口且

病人不適合施予皮瓣移植手術治療。 

二、病人為深二至三度燒燙傷導致如顏面、頸部、關節等部位疤痕

攣縮，且病人本身無法提供適合或足夠身體全層植皮（Full 

Thickness Skin Graft, FTSG）面積時，限使用於影響上述部

位之疤痕重建手術。兒童燒傷病人亦比照上述規定。 

三、手掌或足底有全層皮膚缺損且會影響關節活動或行走功能。 

A218-1 

F-P-  人 工 皮 墊

TISSURE 

EXPANDER 

(91/07/01 修訂) 

限小耳症患者施行外耳重建手術須做皮膚擴張術者、因外傷性疤痕

攣縮、燙傷、化學性灼傷癒後之疤痕攣縮,而致身體功能影響者使

用。 

A218-2 

F-P-  微植皮擴皮

墊

MICROGRAFT 

GAUZE WITH 

CORKPLATE 

(104/08/01 生效) 

1.實施醫院資格：限設有燒傷中心之醫院使用。 

2.給付規定：限深二度及三度 30%(含)以上的燒燙傷病患使用。 

A219-1 

F-S-  氣管支氣管

支

架

TRACHEOBRO

NCHIAL 

STENT 

(92/01/01 生效) 

一、惡性腫瘤導致氣管主支氣管狹窄而有呼吸困難症狀或肺部膨脹

不全表現、肺功能顯示肺部呼吸道阻塞病變。 

二、氣道食道瘻管，為防止吸入性肺炎之發生。 

三、良性病因(如氣管支氣管軟化症、肺臟移植後之氣道狹窄、支氣

管內感染或結核症導致結痂及狹窄)造成氣道狹窄以致肺部膨

脹不全，或肺功能顯示肺部呼吸道阻塞病變或呼吸困難。以上

病因經病史顯示有呼吸功能之妨害，影像學及支氣管鏡顯示狹

窄或配合肺功能顯示有阻塞性病變者。 

A220-1 

C-B-  頸動脈支架

CAROTID 

STENT 

(112/01/01 修訂) 

一、使用規範如下： 

（一）無症狀的頸動脈狹窄大於 80%以上。 

（二）有症狀的頸動脈狹窄大於 60%以上。 

（三）放射線治療後之頭頸部動脈狹窄（含頸動脈、椎動脈及鎖骨

下動脈）。 

（四）頸動脈或椎動脈剝離所引起之狹窄或剝離性動脈瘤。 

（五）因嚴重心肺疾病，不適合外科頸動脈內膜剝離術或全身麻醉

者。 

二、實施醫師之資格，必須具有下列醫師資格之一： 

(一)放射線專科或神經專科或神經外科專科醫師資格者。 

(二)中華民國心臟學會、台灣胸腔及心臟血管外科學會、台灣血管

外科學會各自認定之專科醫師。 

三、以上醫師須具有頭頸部血管攝影三十例以上操作經驗，及三例

頭頸動脈支架之操作經驗,並取得由專業醫學會舉辦之置放頸

動脈支架之技術訓練研討會訓練證書者。 

A220-2 

C-B-  腸骨動脈血

管支架 

(95/09/01 生效) 

限腸骨動脈使用，並須符合以下二項條件，且排除兩側腸總動脈開

口處病灶： 

(一)血管管徑狹窄超過 70%或壓力差 30mm 汞柱以上。 

(二)有下肢缺血症狀或跡象。 

A220-3 

C-B-  腹主動脈瘤

支架 

(110/02/01 修訂) 

腹主動脈瘤支架暨輸送引導系統之適應症及使用規範： 

一、適應症及使用規範需符合下列五者之一之條件： 

(一)主動脈瘤最大直徑大於等於五公分。 

(二)主動脈瘤最大直徑大於等於四公分，但快速擴大且六個月內直

徑增加零點五公分(或以上)。 

(三)腹主動脈瘤患者合併典型症狀，有破裂之虞或破裂時。 

(四)非典型腹主動脈瘤包括： 

1、腹主動脈瘤合併感染。 

2、腹主動脈腸胃道廔管。 

3、腹主動脈下腔靜脈廔管。 

(五)髂動脈瘤： 

1、髂動脈瘤大於等於三點五公分。 

2、髂動脈瘤患者合併典型症狀，有破裂之虞或破裂時。 

二、針對裝置腹主動脈瘤支架手術出院後之滲漏特殊個案，需另以

輔助配件修補時，可按實際醫療需要使用。 

三、有關醫療機構條件及操作人員資格，應依照主管機關所訂:特定

醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法第三十條附

表一第五項:主動脈支架之規定辦理。 

A220-4 

C-B-  淺股動脈血

管支架 

(111/03/01 修訂) 

經 1:1 氣球擴張術治療後，殘餘狹窄達百分之五十以上，且該長度

超過三十毫米或合併前向血流未達正常(即 TIMI  FLOW≦II)  並符

合下列條件之一： 

一、藥物無法改善之間歇性跛行(ABI<0.7)：影像檢查顯示為狹窄程

度大於百分之七十五且長度小於十六公分內之 SFA 及近端膕動

脈病灶，且遠端無有效之側枝循環時。 

二 、 危 急 性 肢 體 缺 血 Critical  Limb  Ischemia(ABI<0.4 併 有

resting pain or poor wound healing)：為保留肢體免於截

肢，SFA 及近端膕動脈病灶長度可不限於十六公分內，但必須

於血管攝影下至少有一條通往足部之血管或合併進行膝下血

管整形術。 

A220-5 

C-B-  血管治療導

管(下肢) 

(100/07/01 生效) 

為治療股動脈及其下肢動脈狹窄或堵塞，而進行經皮動脈血管成型

術時，除須符合直徑大於或等於所選球囊之直徑，並符合以下所列

條件之一： 

一、進行經皮動脈血管成型術之血管需有至少一處，其直徑堵塞達

≧50%，且病人有符合以下嚴重程度之症狀之一：(1)中度以上

間歇性跛行(Fontaine  Stage  Ⅱb)。(2)下肢在休息狀況下有

缺血性疼痛(Fontaine  Stage  Ⅲ)，及/或(3)缺血性潰瘍或壞

死(Fontaine Stage Ⅳ)。 

二、膝下動脈狹窄，大小腿間階段壓差(segmental  pressure)＞

20mmHg，並經影像檢查(超音波、電腦斷層、核磁共振及血管攝

影等)有大於 80％以上及幾乎完全阻塞病灶。 

三、膝下血管動脈剝離後所引起之血管狹窄。 

四、當膝下血管狹窄處在 0.018”氣球導管下無法穿透進行治療時。 

A220-6 

C-B-  胸主動脈支

架系統 

(111/07/01 修訂) 

胸主動脈支架之適應症及使用規範： 

一、適應症及使用規範需符合下列五者之一： 

(一)主動脈瘤或胸腹主動脈瘤(Thoracic  Aortic  Aneurysm  or 

Thoracoabdominal Aortic Aneurysm)。 

1.最大直徑大於等於六公分，或 

2.最大直徑大於等於五公分，但快速擴大(六個月內直徑增加零

點五公分或以上)。 

3.患者合併典型症狀，有破裂之虞或破裂時。 

4.非典型主動脈瘤，包括偽主動脈瘤、主動脈瘤合併感染、主

動脈食道廔管或腸道廔管、主動脈氣管廔管。 

5.影像學檢查時發現食道癌併主動脈侵犯，在橫切面影像發現

食道癌接觸超過主動脈圓周的四分之一，而且在主動脈周邊

(paraaortic  area)有腫瘤壞死(tumor  neucrosis)或膿瘍

(abscess)或氣體堆積(gas  collection)，造成主動脈有破

裂之虞時。 

(二)限胸主動脈或胸腹主動脈穿透性潰瘍(Penetrating  Aortic 

Ulcer,PAU)。 

(三)胸主動脈剝離症(Aortic dissection) 

1. 複 雜 性 乙 型 胸 主 動 脈 剝 離 (Complicated  Type  B 

Dissection)，包括持續性胸痛、臟器或下肢分枝動脈灌流

不良、剝離性主動脈瘤大於等於六公分。 

2. 急 性 甲 型 胸 主 動 脈 剝 離 須 進 行 複 合 式 全 主 動 脈 弓 手 術

(Hybrid Type A Surgery)。 

(四)先天性胸主動脈狹窄或分枝異常(Coarctation  or  Aberrant 

Artery  from  Aorta)(有症狀的分枝異常且無法以栓塞治療

時)。 

(五)創傷性胸主動脈破裂(Traumatic Aortic Rupture)。 

二、針對裝置胸主動脈支架手術出院後之滲漏特殊個案，需另以支

架修補時，可按實際醫療需要使用。 

三、申報方式：按實際使用支數(包含門急診及當次住院所有置放胸

主動脈支架)申報相對應品項一個代碼，且申報數量為一。 

四、有關醫療機構條件及操作人員資格，應依照主管機關所訂:特定

醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法第三十條附

表一第五項:主動脈支架置放術之規定辦理。 

A220-7 

C-B-  藥物釋放型

冠狀動脈氣

球導管 

(111/07/01 修訂) 

使用於血管支架內再狹窄≧70％之病人。  

A220-8 

C-B-  腎動脈血管

支架系統之

給付規定 

(101/07/01 生效) 

腎動脈血管管徑狹窄大於或等於 70%或血行力學顯著之腎動脈狹窄

(血管管徑狹窄大於 50%，且壓力差大於或等於 15mmHg)，無明

顯腎臟萎縮(腎臟長度小於 7cm)，且必須合併有以下任一條件: 

一、腎功能不全者(Cr>1.5)合併兩側腎動脈狹窄或單側有功能的腎

臟有腎動脈狹窄。 

二、纖維肌肉發育不良(Fibromuscular Dysplasia)之腎動脈狹窄，

有難以使用藥物控制的高血壓(使用三種或以上之抗高血壓藥

物後血壓值大於等於 140/90 毫米汞柱)，且經氣球擴張術效果

不佳者(仍有大於 50%狹窄)。 

三、腎動脈狹窄合併復發性，無法解釋之鬱血性心臟衰竭或肺水腫。 

四、腎動脈狹窄合併不穩定型心絞痛。 

五、腎動脈血管剝離(Dissection)或動脈瘤(Aneurysm)。 

A220-9 

C-B-  周邊血管支

架 ( 含 人 工

血 管 ) 之 給

付規定 

(106/07/01 生效) 

一、周邊血管動脈瘤。 

二、周邊血管非典型動脈瘤，包括偽動脈瘤、動脈瘤合併感染、動

靜脈瘻管。 

三、周邊血管先天性或創傷性動靜脈異常交通。 

四、主動脈人工血管支架手術中用以維持重要分枝血管暢通。 

五、洗腎用人工血管動靜脈瘻管之人工血管與靜脈接合處狹窄，經

氣球擴張後，回縮性病灶在三個月內須作兩次以上之氣球擴張

者。 

六、下肢動脈阻塞性疾病，符合下列二者之一： 

(一)藥物無法改善之間歇性跛行(ABI<0.7)：影像檢查顯示為狹窄

程度大於 75%且長度大於 16cm 之淺股動脈(SFA)病灶，且必須

於血管攝影下至少有一條通往足部之血管或合併進行膝下血

管整形術。 

( 二 ) 危 急 性 肢 體 缺 血 (ABI<0.4,resting  pain  or  poor  wound 

healing)：為保留肢體免於截肢，但必須於血管攝影下至少有

一條通往足部之血管或合併進行膝下血管整形術。 

七、主動脈至雙側總髂動脈完全阻塞。 

A220-10 

C-B-  開窗型客製

化腹主動脈

瘤支架及輸

送導引系統 

(110/02/01 修訂) 

一、適用於無法單獨以現有給付之腹主動脈瘤支架治療，且為短頸

部(界於四至十五 mm)之腎動脈以下之腹主動脈瘤(Infrarenal 

AAA)者。 

二、須經事前審查同意後使用。 

三、有關醫療機構條件及操作人員資格，應依照主管機關所訂:特定

醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法第三十條附

表一第五項:主動脈支架置放術之規定辦理。 

A220-11 

C-B-  周邊動脈血

管支架及傳

輸 裝 置 ( 球

擴式覆膜支

架) 

(104/09/01 生效) 

一、周邊血管動脈瘤。 

二、周邊血管非典型動脈瘤，包括偽動脈瘤、動脈瘤合併感染、動

靜脈廔管。 

三、周邊血管先天性或創傷性動靜脈異常交通。 

四、主動脈人工血管支架手術中用以維持重要分枝血管暢通。 

五、主動脈至雙側總髂動脈完全阻塞。 

A220-12 

C-B-  髂總動脈瘤

支架系統 

(105/12/01 生效) 

一、腹主動脈瘤合乎健保治療規範(A220-3)，並合併髂總動脈病變

者。 

二、雙側髂總動脈瘤大於等於 3.5 公分時。 

三、單側髂總動脈瘤大於等於 3.5 公分合併同側髂內動脈通暢，且

有對側髂內動脈阻塞者。 

A220-13 

C-B-  胸腹主動脈

瘤支架 

(110/02/01 修訂) 

一、胸腹主動脈瘤，符合於目前健保給付之胸(代碼：A220-6)或腹

主動脈(代碼：A220-3)支架置放適應症。 

二、適用於無法單獨以現有給付之胸或腹主動脈瘤體支架治療遠端

或近端瘤之胸腹主動脈病變者。 

三、須事前審查。 

四、醫療機構條件及操作人員資格，應依照主管機關所訂：特定醫

療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法第三十條附表

一第五項：主動脈支架置放術之規定辦理。 

A220-14 

C-B-  超高壓周邊

血管治療導

管 

(107/12/01 生效): 

周邊血管或血液透析動靜脈瘻管通路之狹窄阻塞性病灶，無法以一

般球囊導管完全擴張(包括股、髂、腎等其他周邊動脈或內臟血管

系統之血管成形術或支架置放手術)。 

A220-15 

C-B-  中央靜脈支

架及輸送系

統 

(108/07/01 生效) 

一、中央靜脈(係指內頸靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈及上腔靜脈)

狹窄之病患，經有效治療後，3 個月內狹窄再發生。 

二、須事前審查。 

A220-16 

C-B-  主動脈弓窄

縮 裝 置 ( 含

裸支架、覆

膜支架及雙

氣球導管)  

(111/07/01 修訂) 

一、適用於下列主動脈弓窄縮(Coarctation  of  the  aorta，COA)

之任一情況且體重≧20 公斤病患： 

(一)經由血管造影術或非侵入性造影術如：心臟超音波、磁振造影

（MRI）、電腦斷層掃描等所檢測出解剖定義上由主動脈狹窄造

成之明顯血管窄縮。 

(二)由主動脈狹窄造成之血流動力變化，進而導致之收縮壓之壓力

差、體循環高血壓、或左心室功能改變。 

(三)使用球囊血管擴張手術效果不彰或容易產生禁忌症之主動脈

狹窄。 

(四)狹窄直徑大於周邊血管直徑之 20%。 

二、另覆膜支架： 

(一)除需符合上述給付規定外，需符合下列情形之一： 

1.出現血管壁受損。 

2. 降 主 動 脈 有 小 於 3mm 的 長 度 呈 現 近 乎 完 全 阻 塞 的 情 形

(nearly atretic descending aorta)。 

3. 事 先 進 行 氣 球 擴 張 時 發 現 狹 窄 處 嚴 重 缺 乏 彈 性

(noncompliant)。 

4.本身有特定基因或先天性症候群，以至於主動脈壁很可能非

常脆弱。 

(二)準備在右心室出口至肺動脈的管道(conduit)進行經心導管肺

動脈瓣置換術，但該管道(conduit)有破裂情形，且病人須符

合： 

1.右心室出口至肺動脈間的重建採用管道的術式(conduit)。 

2.患者體重≧25 公斤。 

3.靜脈系統與右心有足夠空間容納支架置放系統的輸送。 

4.無正在進行的感染症之病人。 

三、本特材使用之醫療機構條件及操作人員資格，依主管機關『特

定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法』附表 1 第

5 項辦理。 

四、需事前審查。 

A220-17 

C-B-  周邊靜脈支

架系統 

(111/01/01 生效) 

非癌症引起之靜脈壓迫症候群(iliac vein compression)所導致血

栓 後 症候 群 (post-thrombotic  syndrome) 或非 血 栓髂 靜脈 壓 迫

(non-thrombotic iliac vein compression)，且藥物治療三個月

以上仍無臨床症狀上的改善。 

一、靜脈阻塞區域限於髂靜脈(不包括下腔靜脈與小轉子[less 

trochanter] 以下的股靜脈)。 

二、Non-thrombotic iliac compression 患者須具備下列二條件才

給付： 

(一)臨床上 CEAP 計分大於等於四分或是 VCSS 計分大於等於八分。 

(二)影像上 CT  or  MRI 影像大於百分之五十狹窄或  IVUS（血管內

超音波）影像 area  stenosis 大於等於百分之五十五狹窄或 

Diameter  stenosis 大於等於百分之六十狹窄，或深層靜脈儀

靜脈輸出率小於百分之七十(venous outflow fraction <70%) 

at third seconds。 

三、自體免疫疾病相關血栓性疾病合併髂靜脈壓迫患者，第一次介

入治療不給付，復發性患者才給付。 

四、須事前審查。 

A220-18 

C-B-  血管內固定

錨系統 

(113/09/01 生效) 

一、適用於： 

(一)無法單獨以現有給付之腹主動脈瘤支架治療，且為短頸部(界

於 4 至 15mm)之腎動脈以下之腹主動脈瘤(Infrarenal AAA)者。 

(二)EVAR 術後出現 Ia 型內漏或位移修補手術。 

二、有關醫療機構條件及操作人員資格，應依照主管機關所訂:特定

醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法第三十二條

附表一第五項:主動脈支架置放術之規定辦理。 

三、事後逐案審查，每次限申報 1 組。 

A221-1 

C-B-  產後出血栓

塞導管 

(100/10/01 生效) 

產後出血填塞氣球給付規定： 

一、懷孕 19 週以上有前置胎盤、植入性胎盤或子宮下段出血不止

所造成的產後出血狀況，當保守治療(如藥物控制出血)失敗，

必須使用其他暫時性出血控制時。 

二、如為單純性子宮收縮不良引起之產後出血，產後或手術後子宮

持續出血，其他治療方式效果不佳的情況下使用。 

A222-1 

F-S-  可吸收性生

物材質之腹

(111/04/01 修訂) 

可吸收性生物材質之腹股溝疝氣支撐物給付規定： 

一、前次疝氣修補曾產生排斥或感染者。 

股溝疝氣支

撐物 

二、六十歲以上之疝氣復發者。 

A222-2 

F-S-  自發性氣胸

修補網片 

(113/09/01 生效) 

一、需同時符合以下條件： 

(一)ICD-10-CM 為 J93.11 原發性自發性氣胸。 

(二)診療項目為「胸腔鏡肺楔狀或部分切除術(代碼:67051B)」或

「胸腔鏡肋膜黏合術(代碼:67048B)」。 

二、每次手術限使用四片。 

A223-1 

C-G-  冠 連 導 管 

GUIDELINER 

CATHETER 

(101/07/01 生效) 

一、罕見之血管開口位置。 

二、介入醫材推送有明顯阻力(應附 CD 或明顯照片)且合併血管極

度彎曲或重度鈣化。 

A223-2 

C-G-  含導絲固定

球囊之延長

導引導管 

(112/07/01 生效) 

一、罕見之血管開口位置。 

二、介入醫材推送有明顯阻力(應附 CD 或明顯照片)且合併血管極

度彎曲或重度鈣化。 

三、需附圖及手術紀錄，證明術中確有微導管或 over-the-wire 球

囊等器械交換事實。 

A224-1 

C-F-  多發式靜脈

瘤結紮環組 

(102/01/01 修訂) 

一、限用於食道靜脈瘤。 

二、每次使用以一組為限。 

A224-2 

C-F-  食道支架 

(105/10/01 生效) 

使用本項特材須符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準

47058B「食道內金屬支架置放術」所訂之適應症。 

A224-3 

C-F-  食道置放器  (110/06/01 生效) 

食道置放器： 

符合下列情況之一： 

一、不能執行 ESD 或食道切除的 T1A 病人。 

二、符合經標準治療療程後，還有殘餘病灶。 

三、早期食道癌不能接受標準治療，僅接受體外放射治療。 

四、食道癌治療過後，局部復發，同時併有食道狹窄症狀。 

A225-1 

C-G-  冠狀動脈血

管內超音波

影像導管 

(103/10/01 修訂) 

使用本項特材須符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準

18043B「冠狀動脈血管內超音波」所訂適應症，且每一位病人，一

次治療以使用一條 IVUS(Intravascular  Ultrasound)導管或光學

同調斷層掃描影像系統影像導管為限。 

A225-2 

C-G-  壓力感應金

屬 導 引 線

PRESSURE 

WIRE 

CERTUS 

(111/01/01 修訂) 

介入手術前或手術中，冠狀動脈攝影之血管狹窄 50-70%者，包括單

一血管、兩條以上血管，或是主要冠狀動脈開口狹窄。 

A225-3 

C-G-  冠狀動脈用

漸

進

式

(TAPERED 

TIP)導引線 

(103/11/01 生效) 

限 用 於 冠 狀 動 脈 慢 性 完 全 阻 塞 (CTO) 或 功 能 性 完 全 阻 塞

(functional total occlusion)病灶。 

A225-4 

C-G-  冠 狀 動 脈

CTO 逆行性

介入治療用

導引線 

(105/02/01 生效) 

一 、 限 用 於 冠 狀 動 脈 慢 性 完 全 阻 塞 之 逆 行 性 介 入 治 療 且 使 用

externalization technique(必須有心導管光碟可佐證確有執

行本操作)。 

二、每一病例單次手術限申報一條。 

A225-5 

C-G-  心血管電極

導管導引器

( 具 單 一 角

度) 

(105/08/01 生效) 

限用於複雜性心律不整(心房顫動、非典型性心房撲動及心室頻脈)

之電燒。 

A225-6 

C-G-  用於冠狀動

脈完全阻塞

(CTO) 之 微

導管 

(113/03/01 修訂) 

一、冠狀動脈慢性完全阻塞(Coronary CTO)，檢附心導管血管攝影

報告含冠狀動脈疾病血管複雜分數(SYNTAX Score)評估備查。 

二、每次限使用一條為原則。 

A225-7 

C-G-  心內超音波

導管 

(113/04/01 生效) 

一、 限用於本保險醫療服務給付項目及支付標準診療項目 18047B

心內超音波。 

二、 每次限使用一支。 

A330-1 

C-R-  周邊血管支

架 ( 自 膨 式

支架含人工

血管) 

限喉膺復重建手術使用(醫療服務給付項目及支付標準 66022B)   

B101-1 

F-H-  人工心律調

節

器

PACEMAKER(

PERMANENT) 

(84/03/01 生效) 

須附心電圖報告專案報備使用。(不須事前審查) 

B101-2 

F-H- 

C-G- 

特殊心律調

節導線及可

調彎導管 

(98/07/01 修訂) 

(一)曾接受先天性心臟病手術矯正後需心律調整器病患。 

(二)曾接受心臟繞道手術後病患(S/P CABG)。 

(三)左心功能不全(LVEF<35%)需右心出口刺激病患。 

(四)右心房刺激閾值高，曾有四個不同刺點均超過 2V 以上者。 

(五)針對特殊部位，如 Bachmanns  bundle,  mid,low  septum 等部

位需要 Pacing 的病患。 

B101-3 

F-H-  無導線心律

調節器 

(111/05/01 修訂) 

一、須同時符合以下條件： 

(一)符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準診療項目

47103A「經導管無導線心律調節器置放或置換術」所訂適應症

第 2 點之病竇症候群，或房室傳導阻滯且持續性/永久性心房

顫動以致心搏過慢之病人，但因沒有適當血管通路，而無法植

入傳統節律器者。 

(二)上項「沒有適當血管通路」係指下列五款之一： 

1.兩側鎖骨下靜脈阻塞。 

2.上腔靜脈阻塞(>25%)。 

3.存有動靜脈血液透析廔管。 

4.血液透析人工導管。 

5.化療人工血管。 

(三)符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準診療項目

47103A「經導管無導線心律調節器置放或置換術」所訂禁忌症、

執行人員資格等相關規定。 

二、完成個案登錄系統且須送事前審查核准。 

三、個案完成植入手術後需三十天內及第十二個月內於登錄系統登

錄追蹤狀況，未如期登錄，核刪本項申請之特材費用。 

B101-4 

F-H-  雙腔無導線

心律調節器 

(111/08/01 生效) 

一、須同時符合以下條件： 

(一)符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準診療項目

47103A「經導管無導線心律調節器置放或置換術」之房室傳導

阻滯且非持續性/永久性心房顫動（心房功能尚存）以致心搏過

慢之病人，但因沒有適當血管通路，而無法植入傳統節律器者。 

(二)上項「沒有適當血管通路」係指下列五款之一： 

1.兩側鎖骨下靜脈阻塞。 

2.上腔靜脈阻塞(>25%)。 

3.存有動靜脈血液透析廔管。 

4.血液透析人工導管。 

5.化療人工血管。 

(三)符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準診療項目

47103A「經導管無導線心律調節器置放或置換術」所訂禁忌症、

執行人員資格等相關規定。 

二、完成個案登錄系統且須送事前審查核准。 

三、個案完成植入手術後需三十天內及第十二個月內於登錄系統登

錄追蹤狀況，未如期登錄，核刪本項申請之特材費用。 

B102-1 

F-H-  肺動脈瓣補

片 

(86/06/02 生效) 

心包膜取得不易或嚴重肺動脈狹窄發育不良之患者使用。 

B102-2 

F-H-  肺動脈瓣修

補管 

(86/06/02 生效) 

肺動脈先天性閉鎖或其他之先天性心臟病患者使用。 

B102-3 

F-H-  自由式主動

脈生物人工

瓣

膜

FREESTYLE 

AORTIC 

ROOT 

BIOPROSTHE

SIS 

(91/01/01 生效) 

一、不能長期使用抗凝血劑病患(例如：慢性洗腎或有中風之患者)。 

二、六十五歲以上之患者。 

三、主動脈根部小於 20mm(橫徑)病患。 

四、主動脈瓣心內膜炎或主動脈根部膿瘍病患。 

五、有主動脈根部之變性(例如 Marfan  Syndrome)或剝離性主動脈

瘤病患。 

六、複雜性之先天性心臟病，需要用帶瓣膜之人工血管來重建主動

脈根部或肺動脈根部之患者。 

B102-4 

F-H-  機械性瓣膜

- 帶 人 工 血

管 - 主 動 脈

瓣 膜 / 主 動

脈根部人工

血管 

(106/10/01 生效) 

一、主動脈根部瘤或須做 Bentall’s Operation 之病患。 

二、剝離性血管瘤 Type Ⅰ，Type Ⅱ，剝離性主動脈瘤併發主動脈

瓣閉鎖不全之病患。 

三、冠狀動脈疾病併上升主動脈血管瘤。 

B102-5 

F-H-  人工瓣膜輪

/環 

(107/11/01 生效) 

一、以二尖瓣膜成形手術治療二尖瓣膜逆流，需使用二尖瓣膜環固

定成形及人工腱索重建者。 

二、比照本保險醫療服務給付項目及支付標準：68015B 「瓣膜成形

術」規定施行之。 

B102-6 

F-H-  心包膜補片  (111/04/01 修訂) 

面積≦六平方公分：用於未滿二歲之心內缺損或肺動脈、主動脈重

建。 

B102-7 

F-H-  心包膜及心

血管補片 

(111/04/01 修訂) 

一、面積>六平方公分：用於未滿十九歲之複雜性先天性疾病手術或

肺動脈、主動脈重建。 

二、「3D 具弧度補片」：用於未滿十九歲之主動脈弓或肺動脈重建。 

B102-8 

F-H- 

G-W- 

經導管置換

主動脈瓣膜

套

組

-

TAVI( 整 組

含導引線) 

(114/01/01 修訂) 

經導管置換主動脈瓣膜套組-TAVI(整組含導引線) 

一、符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準診療項目

68040B「經導管主動脈瓣膜置換術」所訂醫院資格及醫師條件

等支付規範。 

二、適用於嚴重主動脈狹窄病人，須具備以下二項條件： 

(一)必要條件：（此四項條件須全部具備） 

1.有 New York Heart Association Function Class II-IV 之

心衰竭症狀。 

2.以心臟超音波測量主動脈開口面積＜0.8cm2、＜0.6cm2/m2、

經 主 動 脈 瓣 壓 力 差 ≧ 40mmHg 或 主 動 脈 瓣 血 流 流 速 ≧

4.0m/sec。 

3.必須至少二位心臟外科專科醫師判定無法以傳統開心手術

進行主動脈瓣膜置換或開刀危險性過高。 

4.臨床判定病人至少有一年以上之存活機率。 

(二)同時具備以下條件之一： 

1.無法接受開刀進行主動脈瓣膜置換或開刀危險性過高，STS 

Score>10%，或 Logistic Eu-roSCORE I >20%。 

2.有以下情形之一者：先前接受過心臟手術（冠狀動脈繞道、

心臟瓣膜手術）、嚴重主動脈鈣化（porcelain aorta )、

胸腔燒灼後遺症，不可進行開心手術、曾接受過縱膈放射療

法、嚴重結締組織疾病，導致不可進行手術、肝硬化（Child

分級 A 或 B），以及肺功能不全：FEV<1 公升。 

三、適用於嚴重主動脈人工生物瓣膜損壞病人，須具備以下二項條

件： 

(一)必要條件：（此四項條件須全部具備） 

1.有 New York Heart Association Function Class II-IV 之

心衰竭症狀。 

2.需具備以下條件之一： 

(1)狹窄以心臟超音波測量主動脈開口面積＜0.8cm2、＜

0.6cm2/m2、經主動脈瓣平均壓力差≧40mmHg 或主動脈瓣

血流流速≧4.0m/sec。 

(2)返流的必要項目(不得加計瓣膜旁漏之返流量)：寬或多

重的都卜勒噴射返流，加上以下重度返流的測量之一： 

A.Vena contracta width ≧ 6mm。 

B.Vena contracta area ≧ 30mm2。 

C.Jet width at origin ≧ 60% of LVOT。 

D.Holo-diastolic  flow  reversal  in  proximal 

descending aorta 。 

3.必須至少二位心臟外科專科醫師判定無法以傳統開心手術

進行主動脈瓣膜置換或開刀危險性過高。 

4.臨床判定病人至少有一年以上之存活機率。 

(二)同時具備以下條件之一： 

1.無法接受開刀進行主動脈瓣膜置換或開刀危險性過高，STS 

Score>10%，或 Logistic Eu-roSCORE I >20%。 

2.有以下情形之一者：先前接受過心臟手術（冠狀動脈繞道、

心臟瓣膜手術）、嚴重主動脈鈣化（porcelain aorta )、

胸腔燒灼後遺症，不可進行開心手術、曾接受過縱膈放射療

法、嚴重結締組織疾病，導致不可進行手術、肝硬化（Child

分級 A 或 B），以及肺功能不全：FEV<1 公升。 

四、完成個案登錄系統且須送特殊審查核准後使用。 

五、個案完成植入手術後需三十天內及第十二個月內於登錄系統登

錄追蹤狀況。未如期登錄，核刪本項申請之特材費用。 

B102-9 

F-H-  經導管置換

肺動脈瓣膜

套組 

(111/11/01 修訂) 

一、符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準診療項目

68057B「經導管肺動脈瓣膜置換術」(Transcatheter pulmonary 

valve implantation, TPVI)所訂之適應症、禁忌症、醫院條件

及醫師資格等之相關規定。 

二、完成個案登錄系統且須事前審查。 

三、個案完成植入手術後需三十天內及第十二個月內於登錄系統登

錄追蹤狀況，未如期登錄，核刪本項申請之特材費用。 

B103-1 

F-H-  心臟整流去

顫

器

IMPLANTABL

E 

CARDIOVERT

ER 

DEFIBRILLA

TOR 

(ICD) 

(98/07/01 修訂) 

申報規範： 

一、操作醫院應事先報備作業流程及持續照護計畫。 

二、原則採事後逐案審查，個別醫院如經審查評估不符治療指引，

則改採逐案事前審查。 

給付規定： 

一、嚴重心室頻脈、心室顫動導致猝死可能或昏迷。 

二、反覆發作之持續性心室頻脈。 

三、高危險性心臟血管疾病，如：曾經心肌梗塞併左心室射出分率

<=40%，肥厚性心肌症，擴張性心肌症，且合併心室快速不整脈

者。 

四、高危險性心臟遺傳性疾病，如 long  QT  syndrome,  short  QT 

syndrome,  Brugada  syndrome,  idiopathic  ventricular 

fibrillation, 

arrhythmogenic 

right 

ventricular 

dysplasia,catecholaminergic  polymorphic  ventricular 

tachycardia 等,且合併心室快速不整脈或合併猝死症之家族

史者。 

不宜列入項目： 

一、末期心臟衰竭，無法藥物控制又非心臟移植對象者。 

二、猝死可能經急救後，無意識恢復之患者。 

三、末期疾病患者且存活不足六個月者。 

四、惡性且任何治療無法控制(intractable)之心室頻脈或心室顫

動。(依據「特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦

法」，自 101/09/01 解除登記列管。配合將操作醫院、醫師資

格等刪除。) 

B103-2 

F-H-  心臟整流去

顫器結合心

房同步雙心

室 節 律 器

(CRTD) 

(110/11/01 修訂) 

一、相關使用規範同 B103-1。 

二、適應症： 

(一)嚴重心室頻脈、心室顫動導致猝死可能或昏迷。 

(二)反覆發作之持續性心室頻脈。 

(三)高危險性心臟血管疾病，如：曾經心肌梗塞併左心室射出分率

小於等於百分之四十，肥厚性心肌症，擴張性心肌症，且合併

心室快速不整脈者。 

(四)高危險性心臟遺傳性疾病，如 long  QT  syndrome,  short  QT 

syndrome,Brugada  syndrome,  idiopathic  ventricular 

fibrillation, 

arrhythmogenic 

right 

ventricular 

dysplasia,catecholaminergic  polymorphic  ventricular 

tachycardia 等,  且合併心室快速不整脈或合併猝死症之家族

史者。 心房同步雙心室節律器、心臟靜脈導管、插入式導線適

應症： 

1.應事前審查。 

2.正常竇房節心律，LVEF小於等於百分之三十五且 CLBBB(QRS

寬度大於等於零點一二秒)，且 NYHA  Functional  Class 

III, IV 及經適當藥物治療仍不能改善之病患。 

3.心房顫動之病患，LVEF小於等於百分之三十五且 CLBBB(QRS

寬度大於等於零點一二秒)，且 NYHA  Functional  Class 

III, IV 及經適當藥物治療仍不能改善之病患。 

4.心室節律器依賴之病患，LVEF小於等於百分之三十五，NYHA 

Functional Class III, IV 及經適當藥物治療仍不能改善

者。 

(五)心臟整流去顫器結合心房同步雙心室節律器之適應症為：符合

「心臟整流去顫器」之適應症，且合乎「心房同步雙心室節律

器」之適應症者。 

(六)已通過同步雙心室節律器事前申請者，於裝置時突發嚴重心室

不整脈者，可改裝 ICD 或 CRTD，以維護病患安全，並於事後補

報。不宜列入之項目： 

1.末期心臟衰竭，無法藥物控制又非心臟移植對象者。 

2.猝死可能經急救後，無意識恢復之患者。 

3.末期疾病患者且存活不足六個月者。 

4.惡性且任何治療無法控制之心室頻脈或心室顫動。 

B103-3A 

F-H-  雙腔型植入

式去纖維顫

動 器 ( 同 時

具 ATP 及心

房自動電擊

功 能 ) 原

B103-3 

(98/07/01 修訂) 

一、申報規範： 

(一)操作醫院應事先報備作業流程及持續照護計畫。 

(二)原則採事後逐案審查，個別醫院如經審查評估不符治療指引，

則改採逐案事前審查。 

二、給付規定：(給付規定代碼：B103-1) 

(一)嚴重心室頻脈、心室顫動導致猝死可能或昏迷。 

(二)反覆發作之持續性心室頻脈。 

(三)高危險性心臟血管疾病或遺傳性疾病，如：曾經心肌梗塞併左

心室射出分率≦40%，long QT syndrome，short QT syndrome，

Brugada syndrome，idiopathic ventricular fibrillation，

arrhythmogenic 

right 

ventricle 

dysplasia

，

catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，

肥厚性心肌症，擴張性心肌症等，且臨床合併心室快速不整脈

或合併猝死症之家族史者。 

(四)使用於藥物控制不良之陣發性心房快速心律不整之病患。 

三、不宜列入項目： 

(一)末期心臟衰竭，無法藥物控制又非心臟移植對象者。 

(二)猝死可能經急救後，無意識恢復之患者。 

(三)末期疾病患者且存活不足六個月者。 

(四)惡性且任何治療無法控制(intractable)之心室頻脈或心室顫

動。(依據「特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦

法」，自 101/09/01 解除登記列管。配合將操作醫院、醫師資

格等刪除。) 

B103-4 

F-H- 

皮下植入式心

律去顫器 

(113/09/01 生效) 

一、符合心內去顫器適應症之一： 

(一)嚴重心室頻脈、心室顫動導致猝死可能或昏迷。 

(二)反覆發作之持續性心室頻脈。 

(三)高危險性心臟血管疾病，如：曾經心肌梗塞併左心室射出分率

≦40%，肥厚性心肌症，擴張性心肌症，且合併心室快速不整脈

者。 

(四)高危險性心臟遺傳性疾病，如 long  QT  syndrome，short  QT 

syndrome ， Brugada  syndrome ， idiopathic  ventricular 

fibrillation ，   arrhythmogenic  right  ventricular 

dysplasia ， catecholaminergic  polymorphic  ventricular 

tachycardia 等，且合併心室快速不整脈或合併猝死症之家族

史者。 

二、上開適應症，沒有因心搏過緩或心臟再同步化治療而有電刺激

需求者，且有下列情況之一: 

(一)沒有適當血管通路者，係指下列幾款之一: 

1.兩側鎖骨下靜脈阻塞。 

2.上腔靜脈阻塞(>25%)。 

3.存有動靜脈血液透析廔管且對側血管阻塞。 

4.血液透析人工導管。 

5.化療人工血管。 

6.其他疾病造成胸前軟組織損傷，包括前胸壁裝置區曾囊袋感

染接受清創手術、胸前腫瘤切除術、放射治療、胸前重大燒

燙傷等，而無法植入傳統節律器者。 

(二)沒有適當血管通路，小於 18 歲的兒童，且體重小於 35 公斤。 

(三)先天性心臟病患者不適合裝置心內去顫器。 

(四)曾裝置心內去顫器感染之病患。 

(五)需要更換電池的已置放皮下植入式心內去顫器者。 

三、完成個案登錄系統且須送事前審查核准。 

四、個案完成植入手術後需三十天內及第十二個月內於登錄系統登

錄追蹤狀況，未如期登錄，核刪本項申請之特材費用。 

B104-1 

F-H- 

心房同步雙心

室 節 律 器

(CRT) 

(110/11/01 修訂) 

一、應事前審查。 

二、正常竇房節心律，LVEF 小於等於百分之三十五且 CLBBB(QRS 寬

度大於等於零點一二秒)，且 NYHA  Functional  Class  III， 

IV 及經適當藥物治療仍不能改善之病患。 

三、心房顫動之病患，LVEF 小於等於百分之三十五且 CLBBB(QRS 寬

度大於等於零點一二秒)，且 NYHA  Functional  Class  III， 

IV 及經適當藥物治療仍不能改善之病患。 

四、心室節律器依賴之病患，LVEF 小於等於百分之三十五，NYHA 

Functional Class III， IV 及經適當藥物治療仍不能改善者。 

B104-2 

C-X- 

複雜性不整脈

消 融 / 除 顫

導管 

(109/03/01 修訂) 

限用於複雜性之心房或心室性不整脈。一般陣發性心室上心搏過速

(PSVT)不適用。 

B104-3 

C-X- 

複雜性心房顫

動之冷凍消

融導管 

(111/09/01 修訂) 

限用心房顫動之肺靜脈隔離(電訊號阻斷)。不宜列入之項目： 

一、重度二尖瓣逆流或狹窄者。 

二、左心房大於 55mm 者。 

B104-4 

C-X- 

心臟診斷用電

生理導管 

(109/01/01 生效) 

限用於複雜性之心房不整脈。 

B104-5 

C-X- 

3D 立體定位貼

片組 

(112/09/01 修訂) 

一、複雜性之心房或心室性不整脈。 

二、陣發性心室上心搏過速(PSVT)復發再次燒灼術。 

三、結構性心臟病併心律不整脈，包括先天性心臟病或開心手術後。 

四、未滿十九歲兒童一般陣發性心室上心搏過速，進行無輻射燒灼

術時適用。 

B104-6 

C-X- 

心臟診斷用電

生 理 導 管

(2Fr) 

(113/01/01 生效) 

一、年齡小於五歲，體重小於 15 公斤嬰幼兒。 

二、複雜性先天性心臟病經單一心室手術病人。 

B105-1 

F-H- 

經皮移除心臟

內導線裝置 

(109/05/01 生效) 

適應症及使用規範需符合下列之一： 

一、對所有確診為心臟植入式儀器(CIED)的病患，併有全身系統性

感染，如瓣膜性心內膜炎、導線心內膜炎、敗血症之病患。 

二、對所有確診為心臟植入式儀器(CIED)囊袋感染，如: 心臟植入

式儀器(CIED)囊袋化膿、植入式儀器腐蝕、皮膚沾黏或慢性引

流腔室但未影響靜脈導線系統之病患。  

三、對所有瓣膜性心內膜炎之病患，即便未明確影響導線或心臟植

入式儀器。 

四 、 對 患 有 隱 匿 革 蘭 氏 陽 性 菌 血 症 (occult  gram-positive 

bacteremia)(非污染檢體)或黴菌血症的病患。 

五、因導線而導致血栓形成，並造成靜脈狹窄或阻塞導致無法植入

新的導線。 

六、因導線存在引起嚴重的心律不整或影響必要之治療。 

七、因導線損壞需要植入新的導線而造成同一側血管四條(含)以上

導線，或兩側血管五條(含)以上導線。 

B106-1 

L-E- 

具 CPR 回饋之

拋棄式去顫

電 極 - 電 極

貼片 

(111/01/01 生效) 

具 CPR 回饋之拋棄式去顫電極-電極貼片： 

一、心跳停止。 

二、一次就醫以一套為限。 

B201-1 

C-H- 

F-H- 

BIO  PUMP 、

BIO-PROBE 

INSERT、SP 

PUMP HEAD、

SP 

BLOOD 

FLOW 

SENSOR 

(84/09/14 生效) 

一、心臟手術後低心輸出量，無法脫離人工心肺機時使用。 

二、實施較困難之心臟及大血管手術預期使用體外循環時間會較長

或預期凝血因子及血球破壞較嚴重時使用。 

B201-2 

C-H- 

F-H- 

體 外 膜 肺

ECMO(EXTRA

CORPOREAL 

MEMBRANE 

OXYGENATOR

) 

(101/06/01 修訂) 

比照全民健康保險醫療費用支付標準診療項目 68036B 使用之給付

規定及禁忌症訂定。 

B201-3 

F-H- 

含肝磷脂、肝

素之人工心

肺

OXYGENATER 

(86/09/12 生效) 

限重大複雜之心臟血管手術其體外循環之時間預計會超過 150 分鐘

或 60 分鐘，而又無使用其他自體輸血裝置之患者使用。 

B201-4 

F-H- 

C-H- 

FEMORAL 

ACCESS 

CANNULAE 

SET 

W/INTRODUC

ER(股動/靜

脈導管及導

引 管 組 , 無

肝素塗層) 

(97/07/01 修訂) 

因開心手術、主動脈剝離、胸腔動脈瘤、微創手術或二次心臟/胸腔

手術，用於少於 6 小時之體外循環之手術使用。 

B201-5 

F-H- 

含塗層之人工

心 肺 WITH 

OR WITHOUT

儲 血 槽 ( 含

ARTERIAL 

FILTER) 

(111/04/01 修訂) 

限重大複雜之心臟血管手術其體外循環之時間預計會超過 150 分鐘

或 60 分鐘，而又無使用其他自體輸血裝置之患者使用並限未滿十

三歲之兒童開心手術使用。 

B201-6 

F-H- 

體 外 循 環 用 -

長效型血液

幫浦 

(106/10/01 修訂)  

修訂生效體外循環用-長效型血液幫浦(配合心室輔助裝置系統-

VAD):同全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準診療項目「心

室輔助裝置植入」(編號：68051B)所訂給付規定。 

B201-7 

F-H- 

長效型體外膜

肺

ECMO(EXTRA

CORPOREAL 

MEMBRANE 

OXYGENATOR

) 

經 認 證 使 用

天數 14 日) 

(103/08/01 生效) 

限用於急性呼吸窘迫症候群病患及等待心臟移植病患之第二套以

上(含)ECMO 體外循環維生系統。 

B202-1 

F-H- 

組織安定器及

真空抽吸套

管組 

(88/06/01 生效) 

限微創直接冠狀動脈繞道手術(MIDCAB)使用，並規範： 

一、一至二條血管之 MIDCAB 手術，每次只能申報兩支組織安定器

及一付真空抽吸套管組。 

二、三條(含三條)血管以上之 MIDCAB 之手術，除申報兩支組織安

定器及一付真空抽吸套管組，並得申報自體血液回收組。 

B202-2 

C-H- 

多重灌注分流

管

MULTIPLE 

PERFUSION 

SET 

(89/01/01 生效) 

限三條血管以上填塞之 CAD，且左心室功能低於 LVEF 30%以下者。 

B202-3 

H-E- 

動脈血過濾器

/ 含 肝 素

BLOOD 

FILTER 

W/HEPARIN 

(84/03/01 生效) 

限體外循環超過 120 分鐘患者使用。 

B202-4 

H-E- 

氣 泡 過 濾 器 

BUBBLE 

TRAP 

(86/05/08 生效) 

限複雜性先天性心臟病矯正術使用。 

B202-5 

H-E- 

動脈血過濾器

+ 去 白 血 球

過濾器 

(87/10/02 生效) 

限開心手術使用於 BLOOD CARDIOPLEGIA SOLUTION 時申報。 

B202-6 

C-H- 

兒童用動脈套

管 

(自 111.4.1 生效) 

限未滿十九歲兒童開心手術時使用。 

B203-1 

C-C- 

心外自體輸血

系

統

CARDIOSURG

ERY 

AUTOTRANSF

USION KIT 

(102/07/01 修訂) 

術中自體血液收集套給付規定如下： 

一、開心手術、大動脈手術及肝、脾破裂出血超過 2000C.C 之大手

術。但於一至二條血管之微創直接冠狀動脈繞道手術不得申

報。 

二、非微創之長節(大於等於 3 節)脊椎內固定手術。 

三、限使用一套。 

B203-2 

H-E- 

血液脫液器組

BLOOD 

HEMOCONCEN

TRATOR 

W/CHECK 

TUBING 

(102/07/01 修訂) 

術前腎機能不全或充血性心衰竭而須施行開心手術患者使用。 

B203-3 

C-C- 

胸腔血液引流

併自體輸血

組 

(86/04/07 生效) 

胸腔、心臟血管外科手術或外傷無菌性大量血胸需自體輸血者，且

需檢附自體輸血記錄備查。 

B206-8 

F-H- 

長效型心室輔

助系統 

(114/01/01 修訂) 

一、適應症: 

(一)病人已登錄於器官移植中心系統。 

(二)須能耐受抗凝血治療。 

(三)符合下列心臟移植條件且無法脫離強心劑注射  (dopamine  + 

dobutamine>5μg/min/kg  )大於 14 天或一年內 2 次住院接受

強心劑注射每次大於 7 天。 

1.心臟衰竭且 Maximal VO2<10ml/kg/min 者。 

2. 心 臟 衰 竭 達 紐 約 心 臟 功 能 第 四 度 ， 且 Maximal 

VO2<14ml/kg/min 者。 

3.心臟衰竭核醫檢查 LVEF<20%，經六個月以上藥物(包括 ACE 

inhibitors, Digoxin、Diuretics 等)治療仍無法改善者;

如有重度二尖瓣閉鎖不全，經核醫檢查 LVEF<25%者。 

4.嚴重心肌缺血，核醫檢查 LVEF<20%，經核醫心肌灌注掃描

及心導管等檢查，證實無法以冠狀動脈繞道手術及冠狀動

脈介入治療者。 

5. 紐 約 心 臟 功 能 第 四 度 ， 持 續 使 用 Dopamine 或

Dobutamine>5μg/kg/min 7 天以上，經核醫檢查 LVEF<25%

或心臟指數 Cardiac index<2.0L/min/m2 者。 

6.復發有症狀的心室心律不整，無法以公認有效的方法治療

者。 

7.未滿七十歲者。 

二、禁忌症： 

(一)有明顯感染者。 

(二)愛滋病帶原者，應符合財團法人器官捐贈移植登錄中心訂定之

「捐贈者基準及待移植者之絕對與相對禁忌症、適應症與各器

官疾病嚴重度分級表」規定。 

(三)肺結核經證實者。 

(四)惡性腫瘤患者。 

(五)心智不正常或無法長期配合藥物治療者。 

(六)少年型或胰導素依賴型糖尿病患者。 

(七)嚴重肺高血壓，經治療仍大於 6 Wood Unit 者，不得做正位心

臟移植(異位心臟移植者不得大於 12 Wood Unit)。 

(八)肝硬化或 GPT 在正常兩倍以上，且有凝血異常者。 

( 九 ) 中 度 以 上 腎 功 能 不 全 者 (Creatinine>3.0mg/dl 或

Ccr<20ml/min)。 

( 十 ) 嚴 重 的 慢 性 阻 塞 性 肺 病 患 者 (FEVI<50%  of  predicted 或

FEVI/FVC<40% of predicted)。 

(十一)活動性消化性潰瘍患者。 

(十二)嚴重的腦血管或周邊血管病變，使日常生活無法自理，且無

法接受重建手術者。 

(十三)免疫系統不全或其他全身性疾病，雖經治療仍預後不良者。 

(十四)藥癮患者。 

(十五)INTERMACS 1 及 INTERMACS 2 之患者。 

三、支付規範： 

(一)醫院條件： 

1.須為「中華民國心臟醫學會」及「台灣胸腔及心臟血管外科

學會」所認定之專科醫師訓練醫院。 

2.應有專任具臨床藥理、病理、移植免疫、感染症及血液學專

長之醫師。 

(二)醫師條件： 

1.手術主持醫師須有主持開心手術五百例以上之經驗。 

2.執行本項手術之醫院及醫師條件應向保險人申請核備。 

(三)醫院及醫師必須經衛福部核定具心臟移植資格者。 

四、每人終身給付一組。 

五、完成個案登錄系統且須送事前特殊審查核准。 

六、個案完成植入手術後，須每三個月內登錄系統追蹤狀況，直到

病人完成心臟移植手術出院或死亡，未如期登錄，核刪本項申

請之特材費用。 

B301-1 

H-H- 

保護導線加上

暫時阻斷吸

除系統 

(94/02/01 修訂) 

一、限用於實施頸動脈擴張術且對側頸動脈無完全阻塞者。 

二、急性心肌梗塞冠狀動脈成型治療。 

三、冠狀動脈繞道後,隱靜脈狹窄之成型治療。 

B301-2 

H-H- 

導引線濾過系

統 . 腦 血 管

保護盾 

(94/04/01 生效) 

限用於實施頸動脈擴張術及血管支架置放術。 

B301-3 

H-H- 

血栓清除導管  (98/07/01 生效) 

一、急性心肌梗塞冠狀動脈成型治療。 

二、冠狀動脈繞道後,隱靜脈狹窄之成型治療。 

B301-4 

H-H- 

血栓濾過導引

線系統 

(104/05/01 生效) 

一、實施頸動脈擴張術及血管支架放置術。 

二、冠狀動脈繞道後，隱靜脈狹窄之成形治療。 

B301-5 

H-H 周邊動脈血栓

移除系統組 

(104/06/01 生效) 

一、用於需移除或抽吸動脈血管系統中栓塞物質之病人，但不得用

於直徑小於 2.5mm 的血管。 

二、不得用於人工洗腎用血管與動靜脈瘻管的血管栓塞者。 

B301-6 

H-H- 

腔靜脈血栓過

濾網取回組 

(111/03/01 生效) 

腔靜脈血栓過濾網取回組 

限取回植入之腔靜脈血栓過濾網使用，不得併同申報診療項目

33131B「經皮導管血管內心臟內異物移除術  (適用於留置異物處

血管大小直徑為 >7mm 者) 」、33135B「經皮導管血管內心臟內異

物移除術  (適用於留置異物處血管大小直徑為<=7mm 者)」或 

33116B「經導管心室中膈缺損修補」。 

C101-1 

C-K 長效型雙 J 型

輸尿導管組 

(105/10/01 生效): 

輸尿管內良性、惡性腫瘤和創傷後產生輸尿管狹窄等所造成長期且

無法矯治的輸尿管阻塞。 

C101-2 

C-K 抗壓型雙 J 型

輸尿導管組 

(105/10/01 生效): 

一、腹腔腫瘤、腹膜後腔纖維化引起輸尿管壓迫，導致腎水腫。 

二、反覆輸尿管狹窄經一般雙 J 型導管無法矯治的腎水腫。 

C301-1 

C-G- 

左心室傳送系

統(配合 1.

心房同步雙

心室節律器

或 2. 心 臟

整流去顫器

結合心房同

步雙心室節

律器使用) 

(94/02/01 生效) 

一、使用於心房同步雙心室節律器時, 適用 B104-1 之給付規定。 

二、使用於心臟整流去顫器結合心房同步雙心室節律器時,  適用

B103-2 之給付規定及相關使用規範。 

C302-1 

C-X- 

心內膜心律不

整外科燒灼

電刀用電極 

(93/07/01 生效) 

限心臟外科手術時使用，並附 AF 心電圖報告(術前、術中或術後)。 

D101-1 

F-B- 

骨髓內固定釘 

INTERLOCKI

NG NAIL 

(87/12/01 生效) 

一、嚴重的粉碎性或截斷性骨折。 

二、使用一般髓內骨釘無法維持斷骨之穩定性或維持其與正常肢同

樣長度時。 

D101-2 

F-B- 

骨髓內固定釘 

INTERLOCKI

NG NAIL 

(109/03/01 修訂) 

GAMMA LOCKING NAIL、RECON NAIL 

一、限複雜性、不穩定型轉子間骨折患者申報。 

二、須檢附病患 X 光照片。 

D101-3 

F-B 成骨不全症髓

內釘 

(104/01/01 生效) 

本產品是暫時性植入物於成骨不全而生長板正常的小兒患者，以幫

助長骨幹骨折、骨切開術、骨折斷端對位不良及未癒合骨折的固定，

並防止股骨、脛骨及肱骨進一步的骨折。 

D101-4 

F-B- 

鈦合金加長型

髓 內 釘 組

(Cephalome

dullary 

nail) 

(110/01/01 修訂) 

一、限轉子下骨折或轉子間骨折合併轉子下延伸之患者申報。 

二、須檢附病患 X 光照片。 

D101-6 

F-B- 

彈性髓內釘 

(111/04/01 修訂) 

一、四肢長骨(肱骨、尺骨、橈骨、股骨、脛骨)骨幹之單純性骨折。 

(一)三歲以上未滿十九歲股骨骨幹之單純性骨折。 

(二)七歲以上未滿十九歲脛骨骨幹之單純性骨折。 

(三)十歲以上未滿十九歲肱骨骨幹骨折，且併有以下狀況之一者： 

1.同側前臂骨折(漂浮肘)。 

2.下肢骨折。 

3.對側上肢骨折。 

4.開放性骨折。 

5.多重創傷。 

6.非手術治療無法復位之骨折。 

(四)六歲以上未滿十九歲尺骨或橈骨骨幹之單純性骨折，且骨折處

有位移者。 

二、良性骨腫瘤、囊腫或成骨不全造成之四肢長骨(肱骨、尺骨、橈

骨、股骨、脛骨)病理性骨折。 

三、十二歲以上未滿十九歲鎖骨骨幹骨折。 

(一)位移超過兩公分。 

(二)神經血管損傷。 

(三)多重創傷。 

(四)伴隨肩胛骨骨折(漂浮肩)。 

(五)開放性骨折。 

(六)斷端有頂破皮膚之危險。 

D101-7 

F-B- 

小兒髓內釘系

統 

(110/06/01 生效) 

小兒髓內釘系統： 

一、股骨尚未成熟之病人，有下列其中情形之一： 

(一)嚴重的粉碎性或節段性骨折。 

(二)使用一般髓內骨釘無法維持斷骨之穩定性。 

二、特殊骨病需要內固定的情形，需事前審查。 

D101-8 

F-B 鈦合金股骨逆

行髓內釘組 

Retrograde 

Femoral 

Nail 

(110/12/01 生效) 

鈦合金股骨逆行髓內釘組 Retrograde Femoral Nail (自 110.12.1

生效)： 

一、股骨幹併股骨遠端骨折，順向股骨髓內釘已無法提供足夠穩定

者。 

二、髖部已有人工關節置入或股骨近端已有其他骨材置入，順向股

骨髓內釘已無法置入者。 

三、同側膝部或小腿合併其他手術 可合併膝部創口置入股骨髓內

釘者。 

四、同時兩側股骨幹骨折或單側股骨骨折合併多重骨折, 無法使用

fracture table 者。 

五、生命徵象不穩定之股骨骨折病人，不宜使用 fracture table 牽

引手術者。 

D101-9 

F-B Humeral  Nail 

plus 

Set

（

搭

配

MultiLoc 

Screw） 

(110/12/01 生效) 

Humeral Nail plus Set（搭配 MultiLoc Screw）： 

一、嚴重的粉碎性或截斷性骨折。 

二、使用一般髓內骨釘無法維持斷骨之穩定性或維持其與正常肢同

樣長度時。 

三、近端肱骨骨折。 

D101-10 

F-B 足踝關節髓內

釘組 Ankle 

Fusion 

Nail 

(113/05/01 修訂) 

限用於診療項目「64282B 脛-距-跟骨融合術」。 

D101-11 

F-B 鈦

合

金

Cephalomed

ullary 

Nail(170mm

)/搭配螺葉

刀 blade 

(111/09/01 生效) 

符合以下條件之一，須檢附病患 X 光照片： 

一、限複雜性、不穩定型之轉子間骨折。 

二、骨密度-2.5 以下之轉子間骨折，需檢附五年內報告。 

D101-12 

F-B- 

搭配鈦合金髓

內釘使用之

專用骨水泥

組 

(112/04/01 生效) 

搭配鈦合金髓內釘使用之專用骨水泥組需同時符合下列條件： 

一、須併同特材代碼 FBNG1LBDTCS1、FBNG1LSCTCS1、FBNG1SBDTCS1

及 FBNG1SSCTCS1 使用及申報。 

二、限複雜性、不穩定型轉子間骨折或轉子下骨折、轉子間骨折合

併轉子下延伸，同時患有嚴重骨質疏鬆症或有蝕骨性腫瘤病灶

之患者申報。 

三、須檢附病患術前術後 X 光照片、術後在伽瑪髓內釘灌注骨水泥

之影像備查。 

四、每次手術限用 1 組。 

D102-1 

F-B- 

骨髓內固定螺

絲  

INTERLOCKI

NG SCREW 

(98/08/28 修訂) 

一、嚴重之粉碎性或截斷性骨折。 

二、使用一般髓內骨釘無法維持斷骨之穩定性或維持其與正常肢同

樣之長度時。 

三、股骨粗隆下骨折及股骨粗隆複合骨折患者申報。 

D102-2 

F-B- 

可吸收固定螺

絲  

ABSORBABLE 

INTERFEREN

CE SCREW 

(85/09/14 生效) 

限十字韌帶重建術患者使用。 

D102-3 

F-B- 

界面螺絲 REVO 

CANCELLOUS 

SCREW 

(110/12/01 修訂) 

原給付規定刪除 

D102-4 

F-B- 

生物可吸收性

固 定 錨 釘

(

固

定

珠)ENDOPEA

RL 

BIOABSORBA

BLE 

SOFT 

TISSUE 

DEVICE 

(94/07/01 生效) 

限實施十字韌帶重建手術患者使用。 

D103-1 

F-B 埋頭中空加壓

骨釘 

(112/09/01 修訂) 

限下列診療項目使用： 

一、64035C 腕、跗、掌、蹠骨骨折開放性復位術。 

二、64267C 舟狀骨骨折開放性復位術。 

三、64183B 踝關節固定術。 

四、64281B 後足關節固定術、三關節固定術。 

五、64182B 腕關節或腕骨、掌骨關節固定術。 

六、64273C 足踝關節內、外或後踝之雙踝或三踝骨折開放性復位術。 

七、64272C 腓外踝或脛內踝單一骨折開放性復位術。 

八、64048C 蹠骨骨折徒手復位術。 

九、64069C 踝關節脫位開放性復位術。 

十、64282B 脛-距-跟骨融合術。 

D104-1 

F-B Compression 

Staple/Pla

te (Memory 

Staple) 

(112/09/01 修訂) 

一、限用於截骨手術及融合手術： 

(一)64182B(腕關節或腕骨、掌骨關節固定術)。 

(二)64281B(後足關節固定術、三關節固定術)。 

(三)64183B(踝關節固定術)。 

(四)64282B(脛-距-跟骨融合術)。 

二、限未滿 19 歲病人於下肢或足踝矯正手術使用： 

(一)64142B(骨瘻抑制術)。 

(二)64006B(矯正切骨術－肱骨、尺骨、橈骨、股骨、脛骨或腓骨)。 

(三)64240B(骨整形術-縮短)。 

(四)64241B(骨整形術-延長)。 

(五)88038B(骨內翻外翻)。 

D104-2 

F-B Compression 

Staple/Pla

te (Memory 

Staple)/(m

edium ,sma

ll, 

X-

small) 

(112/11/01 生效) 

Memory Staple(medium ,small, X-small) 

限未滿十歲病人於下肢或足踝矯正手術使用： 

一、64142B(骨瘻抑制術)。 

二、64006B(矯正切骨術－肱骨、尺骨、橈骨、股骨、脛骨或腓骨)。 

三、64240B(骨整形術-縮短)。 

四、64241B(骨整形術-延長)。 

五、88038B(骨內翻外翻)。 

D105-1 

F-B- 

訂製型人工肩

關

節

CUSTOM 

MADE 

SHOULDER 

PROSTHESIS 

(107/09/01 修訂) 

取消事前審查。 

D106-1 

F-B- 

人 工 髖 關 節

HIP 

PROSTHESIS 

(104/11/01 修訂) 

自 104.11.1 起取消事前審查。 

D106-2 

F-B- 

訂製型人工髖

關

節

CUSTOM 

MADE 

HIP 

PROSTHESIS 

(104/11/01 修訂) 

限：髖臼嚴重缺損，如骨腫瘤切除患者使用。 

D106-3 

F-B- 

重建型人工髖

關

節

REVISION 

HIP 

PROSTHESIS 

(104/11/01 修訂) 

一、適用於人工髖關節再置換且骨頭缺損達第二度以上者(DGOT 分

類 GRADE II 以上者)。 

二、按病例需要可配合使用大轉子重建系統 GTR CABLE GRIP 系統 

D106-4 

F-B- 

特殊再置換型

股骨頭 

(107/07/01 生效) 

一、限用於人工髖關節再置換手術，與病人既有已植入且未拔除之

股骨柄搭配使用。 

二、既有已植入之股骨柄，如可取得同廠牌、同系列相應之股小球

特材可供使用，則不得使用本特材。 

D106-5 

F-B- 

髖臼缺損填補

墊片 

(107/08/01 生效) 

一、限用於診療項目 64201B、64170B、64258B。 

二、髖臼缺損嚴重程度達 Paprosky 分類的 typeIIIA 或 IIIB 或者

是 Gross 分類的 typeIII，IV 或 V。 

三、需事前審查，須檢附患側髖關節 X 光片(AP+lateral  view，

Judet view)，必要時可檢附 CT 或 MRI of pelvis 或相關資料

足以佐證其骨骼缺損程度符合前述適應症。 

四、同次同側手術限使用一個。 

D106-6 

F-B- 

重建型髖臼護

架(Cage) 

(107/10/01 生效) 

限 符 合 美 國 骨 科 醫 學 會 (American  Academy  of  Orthopaedic 

Surgeons，AAOS)定義，屬第三級合併髖臼窩的骨骼缺陷時使用。 

D106-7 

F-B- 

限制型襯墊 

(107/10/01 生效) 

用於習慣性脫臼大於 2 次為原則。 

D106-8 

F-B- 

人工髖關節強

化桿 

(112/07/01 生效) 

一、須併同診療項目 64198B「人工關節移除－股、肩、膝」申報使

用。 

二、因感染(主次診斷碼為 T84.51/T84.52「右側/左側內人工髖關

節所致之感染症及發炎性反應」)而需要兩階段全髖關節置換

手術的骨骼成熟患者，於第一階段的臨時植入。 

三、需檢附病患手術前及術後 X 光照片之影像備查。 

D106-9 

F-B- 

雙動式人工髖

關 節 - 金 屬

襯墊 

(112/09/01 生效) 

一、用於術後有高脫臼風險者，如小兒麻痺、神經肌肉疾病、髖關

節發育不良、神經損傷等病況且符合人工髖關節置換為原則。 

二、須事前審查。 

 

D106-10 

F-B- 

特殊金屬髖臼

杯 

(112/09/01 生效) 

一、診療項目「人工全髖關節再置換」(64201B)且包含髖臼杯重新

置換者，需檢附手術前及術後 X 光照片之影像備查。 

二、診療項目「全股關節置換術」(64162B)合併髖臼骨骼缺損或骨

質不佳(曾發生髖臼骨折，發炎性關節炎，或髖關節發育不良在

Crowe 分類三級以上等)且經事前審查通過者。 

 

D107-1 

F-B- 

人 工 肘 關 節 

ELBOW 

PROSTHESIS 

(111/04/01 修訂) 

有下列情形之一者，檢附術前 X 光片，需事前審查： 

一、RA 及嚴重的 OA 病患。 

二、六十五歲以上，遠端肱骨粉碎性關節內骨折(ICD-10 S42.47)，

且不適合開放復位內固定重建(AO/OTA 分類為 13C)。 

三、創傷後肘關節炎(ICD-10  S42.471S、ICD-10  S42.472S)。 

D107-2 

F-B- 

反置式肩關節

系統 

(114/01/01 修訂) 

需事前審查並符合下列適應症之一： 

一、肩關節旋轉肌群無法修復且造成重大失能(達到顯著運動失

能)，且六十五歲(含)以上。旋轉肌群無法修復之審查標準為肩

核 磁 共 振 顯 示 旋 轉 肌 群 有 巨 大 斷 裂 且 合 併 旋 轉 肌 群

Goutallier grade 3(含)以上脂肪浸潤變化。 

二、肩盂骨性缺損合併關節病變需置換人工肩關節者，肩關節盂骨

缺 損 達 Walch  classification  B  ( 含 ) 以 上 或 glenoid 

retroversion 15 度(含)以上，且六十五歲(含)以上。 

三、七十歲(含)以上肱骨上端骨缺損，X 光顯示肱骨上端骨缺損且

臨床需合併反覆性肩關節脫臼或慢性肩關節脫臼病史。 

四、類風溼性關節炎合併肩關節旋轉肌群無法修復且造成重大失

能。旋轉肌群無法修復之審查標準為肩核磁共振顯示旋轉肌群

有巨大斷裂且合併旋轉肌群 Goutallier  grade  3(含)以上脂

肪浸潤變化。 

D107-3 

F-B- 

橈骨頭系統 

(112/08/01 生效) 

一、橈骨頭骨折固定後，產生 malunion、關節疼痛／僵硬／不穩定

（ valgus  instability ／ longitudinal  instability  with 

positive ulnar variance and pain in the wrist）的病人。 

二、橈骨頭因腫瘤或病理性骨折切除後需重建關節。 

三、上述需事前審查。 

D108-1 

F-B- 

人 工 膝 關 節 

KNEE 

PROSTHESIS 

(111/04/01 修訂) 

人工膝關節使用規範： 

一、未滿七十一歲者，需同時具備關節間隙小於二分之一以上之關

節病變及有兩個 compartments 以上之關節病變，或有一個

compartment 之關節病變，且症狀嚴重，無其他治療方式可取

代. 

二、七十歲以上者，關節間隙小於二分之一以上之關節病變，經保

守療法無效者，但至少需接受保守療法三個月。 

三、加長型莖 EXTENSION STEM、墊片 WEDGE 之適應症：X 光顯示明

顯骨缺損三公分以上，關節肢體周圍骨折或需整塊異體移植的

病例，可術後以 X 光片或照片為佐證申報。 

D108-2 

F-B- 

訂製型人工膝

關

節

CUSTOM 

MADE  KNEE 

PROSTHESIS 

(104/11/01 修訂) 

限嚴重缺損，如骨腫瘤切除患者使用。 

D108-3 

F-B- 

人工半膝關節

UNI 

KNEE 

PROTHESIS 

(111/04/01 修訂) 

人工半膝關節組使用規範： 

一、限單一關節腔室關節病變(內側或外側)。 

二、年齡限制以五十五歲以上為原則。 

三、符合下列條件之一者： 

(一)膝關節單一腔室間隙小於二分之一以上之關節病變。 

(二)膝關節單一腔室顯示有嚴重軟骨病變且面積大於二分之一以

上者，且膝關節 Mechanical  axis 內翻(Varus)小於十度，外

翻(Valgus)小於十五，flexion contracture 小於十五度者。 

四、不得使用於 RA 或 Gouty arthritis。 

D108-5 

F-B- 

關節內注射劑

( 每 個 療 程

五次) 

(110/11/01 修訂) 

一、限經同一院所保守治療及一般藥物治療時間累計達六個月(含)

以上均無效後，至未達需置換人工膝關節之標準且經診斷為退

化性膝關節炎疼痛病人使用。 

二、以上所稱"累計達六個月(含)以上均無效..."係指：在同一院所

曾以保守治療及一般藥物治療合併計算後，其治療時間累計達

六個月(含)以上均無效後使用。若因更換醫療院所，病人可持

原就診醫療院所之就醫記錄，至其他醫療院所繼續接受注射治

療，而不須再經保守治療及一般藥物治療時間累計達六個月

(含)以上均無效後，才給予注射。如經符合給付規定施行第一

次膝關節內注射劑者，無須再以保守治療及一般藥物治療，即

可依病情需要繼續注射後續之療程。 

三、病人於注射關節內注射劑期間(一個療程第一針起算三十五天

內)，不得以同一部位疾病因素使用 NSAID 鎮痛消炎藥、類固

醇注射劑、及置換人工膝關節，亦不可併做同一部位之復健治

療。 

四、用法用量依行政院衛生福利部核定方式：每週一次，一次一支，

連續五週為一療程，且一年不得超過二個療程，一年二個療程

之間隔時間，自第一個療程第一針注射日期起算一百八十天

(含)以上，始得接受第二個療程之治療，且每個療程同一部位

不得注射其他功能類別(一針型、三針型、五針型)之關節內注

射劑。 

五、審查費用時，醫療院所須檢附同一院所經治療六個月無效之就

診病歷、用藥紀錄及病患膝關節 X 光照片。 

六、如有無法實施一般藥物治療之特殊案例需使用者，可提事前審

查，經同意後使用。 

D108-6 

F-B- 

關節內注射劑

( 每 個 療 程

三次) 

(110/11/01 修訂) 

一、限經同一院所保守治療及一般藥物治療時間累計達六個月(含)

以上均無效後，至未達需置換人工膝關節之標準且經診斷為退

化性膝關節炎疼痛病人使用。 

二、以上所稱"累計達六個月(含)以上均無效..."係指：在同一院所

曾以保守治療及一般藥物治療合併計算後，其治療時間累計達

六個月(含)以上均無效後使用。若因更換醫療院所，病人可持

原就診醫療院所之就醫記錄，至其他醫療院所繼續接受注射治

療，而不須再經保守治療及一般藥物治療時間累計達六個月

(含)以上均無效後，才給予注射。如經符合給付規定施行第一

次膝關節內注射劑者，無須再以保守治療及一般藥物治療，即

可依病情需要繼續注射後續之療程。 

三、病人於注射關節內注射劑期間(一個療程第一針起算三十五天

內)，不得以同一部位疾病因素使用 NSAID 鎮痛消炎藥、類固

醇注射劑、及置換人工膝關節，亦不可併做同一部位之復健治

療。 

四、用法用量依行政院衛生福利部核定方式：每週一次，一次一支，

每次療程共需注射三次，一年不得超過二個療程，一年二個療

程之間隔時間，自第一個療程第一針注射日期起算一百八十天

(含)以上，始得接受第二個療程之治療，且每個療程同一部位

不得注射其他功能類別(一針型、三針型、五針型)之關節內注

射劑。 

五、審查費用時，醫療院所須檢附同一院所經治療六個月無效之就

診病歷、用藥紀錄及病人膝關節 X 光照片。 

六、如有無法實施一般藥物治療之特殊案例需使用者，可提事前審

查，經同意後使用。 

D108-7 

F-B- 

PATELLOFEMOR

AL 

JOINT 

SYSTEM

髕

骨股骨人工

關節組 

(104/11/01 修訂) 

一、給付規定： 

(一)髕股關節之嚴重退化性或外傷性關節，其關節間隙消失合併骨

骼變形者。 

(二)髕股關節之病變導致嚴重疼痛，經保守治療 6 個月以上、並經

清創手術或軟骨移植手術失敗者。 

(三)髕股骨列位不正，經手術矯正已回正位，但仍有嚴重髕股關節

症狀者。 

二、禁忌症： 

(一)發炎性(如類風濕性)關節炎。 

(二)合併脛股關節炎。 

(三)髕股骨列位不正且無法矯正。 

(四)脛股骨列位不正(外翻大於 8 度或內翻小於 5 度)。 

(五)膝關節最大屈曲度小於 110 度。 

(六)患部關節曾有關節局部感染，或其他局部/全身性感染病史，可

能影響到人工關節。 

(七)骨存量不足。 

(八)半月板或韌帶結構不足。 

(九)骨骼未成熟。 

(十)神經性之關節病變。 

D108-8 

F-B- 

重建型鉭金屬

脛骨及股骨

錐 狀 墊 片

(Cone) 

(108/09/01 修訂) 

一、限用於人工膝關節再置換手術且符合 Anderson  Orthopaedic 

Research  Institute(AORI)  classification  Type  3 骨缺損

定義之患者。 

二、每部位限使用一個。 

三、需事前審查。 

D108-9 

F-B- 

半月板軟骨修

補系統 

(112/10/01 生效) 

一、ICD-10 為 S83.2 且同時申報關節鏡下半月板修補術(64244B、

64218B、64263B)者： 

(一)半月板破裂長度未滿 2 公分：一針型以給付 1 組為限。 

(二)半月板破裂長度 2 公分(含)以上：一針型以給付 2 組為限，或

多針型以給付 1 組為限；兩者擇一使用。 

二、必須檢附術中修補前後關節鏡照片及縫合後半月軟骨破裂處手

術摘要或病歷等資料備查。 

D109-1 

F-B- 

關節內注射劑

( 每 個 療 程

一次，療效

六個月) 

(110/11/01 修訂) 

一、限經同一院所保守治療及一般藥物治療時間累計達六個月(含)

以上均無效後，至未達需置換人工膝關節之標準且經診斷為退

化性膝關節炎疼痛病人使用。 

二、以上所稱"累計達六個月(含)以上均無效..."係指：在同一院所

曾以保守治療及一般藥物治療合併計算後，其治療時間累計達

六個月(含)以上均無效後使用。若因更換醫療院所，病人可持

原就診醫療院所之就醫記錄，至其他醫療院所繼續接受注射治

療，而不須再經保守治療及一般藥物治療時間累計達六個月

(含)以上均無效後，才給予注射。如經符合給付規定施行第一

次膝關節內注射劑者，無須再以保守治療及一般藥物治療，即

可依病情需要繼續注射後續之療程。 

三、病人於注射關節內注射劑期間(一個療程第一針起算三十五天

內)，不得以同一部位疾病因素使用 NSAID 鎮痛消炎藥、類固

醇注射劑、及置換人工膝關節，亦不可併做同一部位之復健治

療。 

四、用法用量依行政院衛生福利部核定方式，每個療程一次，療效

六個月者：一次一支，每次療程需注射一次，一年不得超過二

個療程，一年二個療程之間隔時間，自第一個療程第一針注射

日期起算一百八十天(含)以上，始得接受第二個療程之治療，

且每個療程同一部位不得注射其他功能類別(一針型、三針型、

五針型)之關節內注射劑。 

五、審查費用時，醫療院所須檢附同一院所經治療六個月無效之就

診病歷、用藥紀錄及病人膝關節 X 光照片。 

六、如有無法實施一般藥物治療之特殊案例需使用者，可提事前審

查，經同意後使用。 

D109-2 

F-B- 

關節內注射劑

( 每 個 療 程

一次，療效

十二個月) 

(110/11/01 修訂) 

一、限經同一院所保守治療及一般藥物治療時間累計達六個月(含)

以上均無效後，至未達需置換人工膝關節之標準且經診斷為退

化性膝關節炎疼痛病人使用。 

二、以上所稱"累計達六個月(含)以上均無效..."係指：在同一院所

曾以保守治療及一般藥物治療合併計算後，其治療時間累計達

六個月(含)以上均無效後使用。若因更換醫療院所，病人可持

原就診醫療院所之就醫記錄，至其他醫療院所繼續接受注射治

療，而不須再經保守治療及一般藥物治療時間累計達六個月

(含)以上均無效後，才給予注射。如經符合給付規定施行第一

次膝關節內注射劑者，無須再以保守治療及一般藥物治療，即

可依病情需要繼續注射後續之療程。 

三、病人於注射關節內注射劑期間(一個療程第一針起算三十五天

內)，不得以同一部位疾病因素使用 NSAID 鎮痛消炎藥、類固

醇注射劑、及置換人工膝關節，亦不可併做同一部位之復健治

療。 

四、用法用量依行政院衛生福利部核定方式，每個療程一次，療效

十二個月者：一次一支，每次療程需注射一次，一年不得超過

一個療程，自注射日期起算一年(含)以上，始得接受下一次療

程之治療，且每個療程同一部位不得注射其他功能類別(一針

型、三針型、五針型)之關節內注射劑。 

五、審查費用時，醫療院所須檢附同一院所經治療六個月無效之就

診病歷、用藥紀錄及病人膝關節 X 光照片。 

六、如有無法實施一般藥物治療之特殊案例需使用者，可提事前審

查，經同意後使用。 

D111-1 

F-B- 

塑膠類、陶磁

類人工代用

骨

ARTIFICIAL 

BONE GRAFT 

(110/11/01 修訂) 

一、適應症如下： 

(一)人工關節再置換術中，需使用骨頭填充空間時(自體骨移植不

足或無法取者)。 

(二)巨大骨腫瘤(自體骨移植不足或無法取者)。 

(三)脊椎再次手術，而自體骨移植不足者。 

(四)已經多次植骨手術，無處可取植骨。 

(五)必需施行大量植骨而自體無法供應骨質以供移植者。 

(六)脊椎前方固定術或其他手術(自體骨移植不足或無法取者)。 

二、案件申請金額超過六仟元以上者，醫療院所須檢附 X 光片事前

審查，經同意後使用。 

三、使用量之規定：X 光測量預定填補的範圍，以面積作評估，做

核准數目之參考。 

(一)脊椎重置融合(revision)：二十毫升二節至三節。 

(二)人工關節鬆脫或骨溶解需要再置換手術：限二十毫升。 

(三)脊椎側彎：以五十毫升或骨材費用三萬元為上限。 

(四)腫瘤：依空洞大小；X 光的正側面，長×寬×高立方公分=毫升

(cm3=mL)。 

D111-2 

F-B- 

天 然 動 物 骨

(小牛骨)人

工 代 用 骨

ARTIFICIAL 

BONE GRAFT 

(110/11/01 修訂) 

一、適應症：限用於頸椎手術。 

二、申請金額超過六仟元以上者，醫療院所須檢附 X 光片事前審查，

經同意後使用。 

三、使用量之規定：X 光測量預定填補的範圍，以面積作評估，做

核准數目之參考。 

(一)脊椎重置融合(revision)：二十毫升二節至三節。 

(二)人工關節鬆脫或骨溶解需要再置換手術：限二十毫升。 

(三)脊椎側彎：以五十毫升或骨材費用三萬元為上限。 

(四)腫瘤：依空洞大小；X 光的正側面，長×寬×高立方公分=毫升

(cm3=mL)。 

D111-3 

F-B- 

含抗生素塑膠

類、陶磁類

人工代用骨

ARTIFICIAL 

BONE GRAFT 

(110/11/01 修訂) 

含抗生素塑膠類、陶磁類人工代用骨：限骨感染需補骨時使用，並

設使用規範如下： 

一、適應症如下： 

(一)人工關節再置換術中，需使用骨頭填充空間時。 

(二)巨大骨腫瘤 

(三)脊椎再次手術，而自體骨移植不足者。 

(四)已經多次植骨手術，無處可取植骨。 

(五)必需施行大量植骨而自體無法供應骨質以供移植者。 

(六)脊椎前方固定術。 

二、案件申請金額超過六仟元以上者，醫療院所須檢附 X 光片事前

審查，經同意後使用。 

三、使用量之規定：X 光測量預定填補的範圍，以面積作評估，做

核准數目之參考。 

(一)脊椎重置融合(revision)：二十毫升二節至三節。 

(二)人工關節鬆脫或骨溶解需要再置換手術：限二十毫升。 

(三)脊椎側彎：以五十毫升或骨材費用三萬元為上限。 

(四)腫瘤：依空洞大小；X 光的正側面，長×寬×高立方公分=毫升

(cm3=mL)。 

D111-4 

F-B- 

生骨替代物類

似塑膠類、

陶磁類人工

代

用

骨

ARTIFICIAL 

BONE GRAFT 

(110/11/01 修訂) 

一、適應症如下： 

(一)人工關節再置換術中，需使用骨頭填充空間時。 

(二)巨大骨腫瘤 

(三)脊椎再次手術，而自體骨移植不足者。 

(四)已經多次植骨手術，無處可取植骨。 

(五)必需施行大量植骨而自體無法供應骨質以供移植者。 

(六)脊椎前方固定術。 

二、案件申請金額超過六仟元以上者，醫療院所須檢附 X 光片事前

審查，經同意後使用。 

三、使用量之規定：X 光測量預定填補的範圍，以面積作評估，做

核准數目之參考。 

(一)脊椎重置融合(revision)：二十毫升二節至三節。 

(二)人工關節鬆脫或骨溶解需要再置換手術：限二十毫升。 

(三)脊椎側彎：以五十毫升或骨材費用三萬元為上限。 

(四)腫瘤：依空洞大小；X 光的正側面，長×寬×高立方公分=毫升

(cm3=mL)。 

D111-5 

F-B- 

脊椎骨水泥 

(111/07/01 生效) 

一、一般脊椎骨水泥： 

限適用椎體成形術診療項目 33126B、33127B 併有胸腰椎骨折，

經 4 週保守治療，仍有嚴重背痛者(VAS≧7)，需附病歷紀錄含

術前 4 週、術後影像資料及疼痛評估報告佐證供審查。 

二、高黏度脊椎骨水泥(仿單記載為高黏度)： 

限適用椎體成形術診療項目 33126B、33127B，且符合下列條件 

(一)因骨質疏鬆症造成之椎體骨折，且未有神經症狀者，於經 4 週

保守治療，仍有嚴重背痛者(VAS≧7)，需附病歷紀錄影像資料

及疼痛評估報告佐證。 

(二)需事前審查。 

三、每次手術限使用一組(包)。 

四、對於大於 12 週骨折，應進行磁振造影或電腦斷層，以排除感染

或腫瘤，且影像顯示有裂縫(cleft  or  cavity  formation)或

骨折處不癒合(non-union)。 

D112-1 

F-B- 

脊椎固定桿鉤

組

SPINAL 

FIXATOR 

(ROD 

HOOK/PLATE

/SCREW/NUT

) 

(110/11/01 修訂) 

一、脊椎固定，須事前審查，經同意後使用。 

二、長節固定適應症為： 

(一)脊椎側彎變形須達四十度以上。 

(二)腰椎減壓手術後，須固定四個以上椎體者，須附影像證明(例如

電腦斷層、核磁共振、脊髓攝影)。 

(三)因骨質疏鬆、骨折變形，合併神經損傷須固定四個以上椎體者。 

(四)因前次脊椎手術後，須再行減壓和骨融合術達四個以上椎體

者。 

(五)廣泛椎體切除術後之不穩定脊柱，須固定四個以上椎體者。 

(六)脊椎前方病灶，須固定四個以上椎體者。 

(七)腰椎駝背畸形，經切骨術後，須固定四個以上椎體者。 

三、短節固定適應症為:限脊椎骨折、脫位，廣泛性的椎弓切除術

（面關節切除二分之一以上)須施行骨融合術者。 

四、橫向固定器(CROSS LINK)之適應症限用於： 

(一)椎體固定三節或三節以上者。 

(二)爆裂性骨折或嚴重脫位之情形。 

五、使用脊椎固定桿鉤組長節「(五節以上(含)」固定者，其事前審

查必要時由二位審查醫師審查。 

D112-2 

F-B- 

脊椎前方固定

桿

鉤

組

SPINAL 

FIXATOR 

(ROD 

HOOK/PLATE

/SCREW/NUT

) 

(113/09/01 修訂) 

一、前方固定適應症為： 

(一)脊椎外傷造成爆裂性骨折、屈曲牽張性骨折、骨折合併脫臼。 

(二)脊椎腫瘤手術執行椎體切除術。 

( 三 ) 脊 椎 椎 節 不 穩 定 ， 且 僅 有 最 大 不 超 過 Meyerding 

classification grade I 之椎間滑脫或反向滑脫（向後移位）

。 

(四)脊椎畸形矯正手術（側彎 SCOLIOSIS、駝背 KYPHOSIS、前凸

LORDOSIS）。 

(五)脊椎假關節融合固定手術或初次脊椎融合手術失敗或有後遺

症而需再次手術時。 

二、禁忌症：急性細菌性感染（排除結核性或黴菌性脊椎炎）。 

D112-3 

F-B- 

頸椎固定桿鉤

組

SPINAL 

FIXATOR 

(ROD 

HOOK/PLATE

/SCREW/NUT

) 

(110/11/01 修訂) 

一、頸椎固定，須事前審查，經同意後使用。 

二、頸椎固定適應症為：頸椎退化合併神經學障礙或頸椎退化、外

傷及腫瘤引起不穩定時使用。 

D112-4 

F-B- 

脊椎間體護架

VETEBRAL 

INTERBODY 

CAGE 

(109/06/01 修訂) 

脊椎間體護架 

一、頸椎部分： 

(一)椎間盤廣泛切除者。 

(二)屈曲及伸展之 X 光顯示椎間有不穩定者。 

(三)單一頸椎節段(Motion  segment)限用一個頸椎「脊椎間體護

架」。 

二、腰椎部分： 

(一)不穩定脊椎(脊椎滑脫大於等於 Grade 1，或屈曲及伸展之 X 光

角度變化大於等於 10 度，或位移大於 4mm)。 

(二)椎間盤 X 光有 Vacuum phenomenon。 

(三)椎間盤顯影劑攝影(Discogram)，施行 provocative test 與椎

間盤疼痛有正相關者。 

(四)進行長節段(大於或等於三個活動節段)之脊椎骨間融合最尾

端(或 L5S1)，可置放「脊椎間體護架」。 

(五)脊椎變形(側彎或駝背)導致嚴重疼痛、藥物治療無效，可申請

「脊椎間體護架」。 

(六)進行 Revision 二次手術做椎體間融合，可使用「脊椎間體護

架」。 

(七)椎孔外椎間盤突出(Far lateral HIVD)有神經根壓迫做椎體間

融合，可使用「脊椎間體護架」。 

(八)進行 PLIF 時，每個活動節段(Motion  segment)限用二個腰椎

「脊椎間體護架」。進行 TLIF、OLIF、XLIF、ALIF 等術式時，

每個活動節段限用一個腰椎「脊椎間體護架」。 

三、需事前審查，並附上 X ray、Flex-Ext view、CT 或 MRI。 

D112-5 

F-B- 

鈦合金脊椎內

固 定 釘 ( 適

用於經診斷

為骨質疏鬆

症之患者) 

(110/11/01 修訂) 

一、限骨質疏鬆症患者(T-Score 小於或等於負二點五)使用。 

二、須事前審查，經同意後使用。 

三、適應症同 D112-1。 

四、需有術後在中空釘灌注骨水泥之影像備查。 

D112-6 

F-B- 

VEPTR 延 展 式

肋骨支撐架 

(111/04/01 修訂) 

VEPTR 延展式肋骨支撐架 

一、須事前審查。 

二、使用規定如下：需同時符合以下三項條件 

(一)胸腔發育不全患者，肺功能檢查呈中度限制性受損（moderate 

restrictive impairment）以上者。 

(二)脊柱側彎(Cobb’s  angle)40 度以上或兩次追蹤檢查角度增加

10 度以上。 

(三)骨骼未達成熟 Risser Sign≦4 或 Bone age study≦14 歲。 

D112-7 

F-B- 

頸椎後側固定

系統 

(103/06/01 生效) 

一、低位頸椎發生退化性病變、腫瘤侵蝕壓迫、椎體椎間盤發炎感

染，或創傷而造成結構變形及神經壓迫情況下，前融合減壓手

術無法或不足以重建頸椎之前凸形狀及穩定度時。 

二、高位頸椎及顱頸部位因退化性病變、腫瘤侵蝕壓迫、椎體椎間

盤發炎感染，或頸椎創傷造成之頸椎變形及神經壓迫情況需接

受固定及融合手術時。 

三、須經事前審查通過後使用。 

D112-8 

F-B 搭配固定桿規

格 4.5MM 之

脊椎固定系

統 

(111/04/01 修訂) 

搭配固定桿規格四點五毫米之脊椎固定系統 

一、限用於體重小於三十公斤體型嬌小或未滿十九歲之兒童，並須

符合下列之給付規定，經事前審查同意後使用： 

(一)長節固定給付規定為： 

1.脊椎側彎變形須達四十度以上。 

2.腰椎減壓手術後，須固定四個以上椎體者，須附影像證明(例

如電腦斷層、核磁共振、脊髓攝影)。 

3.因骨質疏鬆、骨折變形，合併神經損傷須固定四個以上椎體

者。 

4.因前次脊椎手術後，須再行減壓和骨融合術達四個以上椎體

者。 

5.廣泛椎體切除術後之不穩定脊柱，須固定四個以上椎體者。 

6.脊椎前方病灶，須固定四個以上椎體者。 

7.腰椎駝背畸形，經切骨術後，須固定四個以上椎體者。 

(二)短節固定給付規定為:脊椎骨折、脫位，廣泛性的椎弓切除術

（面關節切除二分之一以上)須施行骨融合術者。 

(三)橫向固定器(CROSS LINK)之給付規定限用於： 

1.椎體固定三節或三節以上者。 

2.爆裂性骨折或嚴重脫位之情形。 

二、使用脊椎固定桿鉤組長節「(五節以上(含)」固定者，其事前審

查必要時由二位審查醫師審查。 

D112-9 

F-B 頸椎椎間植入

物 - 椎 體 護

架 + 頸 椎 骨

板一體成型 

(105/03/01 生效) 

一、單節頸椎椎間疾患合併節段不穩定須行椎體間融合加上骨板固

定時使用。 

二、在接受頸椎前位融合固定術後，發生上或下鄰近節病變，須再

次行鄰近節單節椎體間融合術時使用。 

三、若連續兩節或以上節數病變不宜使用此裝置。 

四、須經事前審查通過後使用。 

D112-10 

F-B- 

人工頸椎椎間

盤 

（114/01/01 修訂）： 

一、使用規範： 

( 一 ) 限 頸 椎 椎 間 盤 突 出 產 生 神 經 壓 迫 導 致 神 經 根 病 變

（Radiculopathy）或髓神經病變（Myelopathy），經保守療法

治療無效。 

(二)限 C4/5 或 C5/6 節段使用。 

(三)該節段無椎間盤高度降低。 

(四)每次限申請一顆。 

二、需經特殊審查核准後使用，檢附正面、側面、側面 flexion-

extension X 光片、磁振造影、骨密度檢查等。 

三、禁忌症： 

(一)椎體後髓神經壓迫病灶，如後縱韌帶鈣化（Ossification  of 

posterior longitudinal ligament, OPLL）、黃韌帶骨化等。 

(二)脊椎關節病變，如僵直性脊椎炎、類風濕性關節炎、diffuse 

idiopathic skeletal hyperostosis （DISH）。 

(三)明顯不穩定，如 flexion-extension 側面 X 光椎體間位移三點

五毫米（mm）以上，或脊椎側彎測量 COBB 角度十一度以上的改

變。 

( 四 ) 頸 椎 後 凸 變 形 （ kyphosis ） 或 曾 接 受 laminoplasty 、

laminectomy 手術者。 

(五)骨質疏鬆、代謝性骨疾病或腎因性骨病變（bone  mineral 

density（BMD） T-score 小於負一點五）。 

(六) 脊椎感染。 

(七) 脊椎腫瘤。 

(八) 對裝置材料過敏。 

(九) 嚴重脊椎退化或同一椎節 facet joint 病變。 

D112-11 

F-B- 

脊椎延長式連

結器 

(111/03/01 生效) 

限骨骼尚未成熟(Risser sign ≤ 3)兒童，並須符合下列情況之一： 

一、不明原因(特發性)脊椎側彎變形須達四十度以上。 

二、神經肌肉脊椎側彎或先天性脊椎側彎(半椎體或椎體連合)，變

形須達三十度以上。 

D113-1 

F-U- 

人工泌尿道括

約

肌

SPHINCTER 

URINARY 

PROSTHESIS 

(110/11/01 修訂) 

一、適應症如下:均符合下列十項，始可給付。 

(一)外傷或手術後尿失禁持續九至十二個月。 

(二)保守性治療無效者。 

(三)無尿路阻塞之問題。 

(四)無尿路感染。 

(五)膀胱功能正常。 

(六)無膀胱過度反射症 HYPER REFLEX 或藥物治療可控制者。 

(七)無膀胱輸尿管逆流症者 U-V REFLEX。 

(八)無膀胱餘尿者。 

(九)病患有足夠的意願。 

(十)善於且能正常操作者。 

二、應事前審查，經同意後使用。 

D113-2 

F-U- 

膀胱灌注液 

(112/01/01 修訂) 

膀胱灌注液之適應症及使用規範： 

一、適應症如下：  

(一)間質性膀胱炎：以病理報告，或明確的膀胱鏡確定後，事前審

查核准後使用。 

(二)出血性膀胱炎：在傳統清血塊，電燒無效後，檢附照片及病歷

經事前審查核准後使用。  

二、原則上每一療程以六個月為限，療程結束前應以排尿紀錄本及

Global Response Assessment scale(整體治療反應評估分級)

評估其療效分數達 4 分以上。如症狀未完全改善且無不良反應

出現者，可再繼續申請另一療程。 

D113-3 

F-U- 

男性尿道懸吊

帶系統 

(101/10/01 生效) 

用於治療男性攝護腺癌手術後發生之應力性尿失禁，排除 T3 或有

遠端轉移之個案且符合以下條件及規範者: 

一、手術前病人如有泌尿道感染應先治療。 

二、病人應有好的膀胱功能(膀胱容量＞250mL，尿後殘餘量＜

50mL)。 

三、病人無膀胱頸或尿道狹窄(最大尿流速≧15mL)。 

四、病人無膀胱炎、尿道炎或攝護腺炎。 

五、病人無神經性逼尿肌不穩定[病歷應附逼尿肌動力圖(CMG)]。 

六、先接受 6 個月期的非侵入性壓力性尿失禁治療且有病歷紀錄

(如：行為治療、膀胱訓練、生理回饋、骨盆電磁波刺激或藥物

治療等)。 

七、病人沒有血液凝固疾病(病歷應附流血時間，凝固時間)。 

D113-4 

C-G- 

輸尿管結石移

除器 

(106/11/01 生效) 

輸尿管結石移除器之給付規定如下：限用於輸尿管結石碎石術或取

石術(診療項目代碼：77027B 或 77028B)，移除大於 1 公分(最大直

徑)的輸尿管結石，需檢附影像或照片(有量度紀錄)。  

D113-5 

F-U- 

男性尿道懸吊

帶 系 統 ( 可

調整型) 

(107/06/01 生效)： 

限用於男性攝護腺癌接受根除性攝護腺切除手術之術後尿失禁，且

符合下列各項條件之病患： 

一、手術後尿失禁持續 9 至 12 個月。 

二、保守性治療無效。 

三、無尿路阻塞。 

四、無尿路感染。 

五、膀胱功能正常。 

六、無膀胱過度反射症(Hyper Reflex)或藥物治療可控制。 

七、無膀胱輸尿管逆流(U-V Reflex)。 

八、無膀胱餘尿。 

D114-1 

F-B- 

義肢 

(111/04/01 修訂) 

一、給付範圍如下： 

(一)診察(包括鑑定、檢測及會診)。 

(二)義肢之給與及訓練。 

(三)處置手術或治療。 

前項給付範圍不包括義肢之維修費用。 

二、給付次數：同一部位之義肢裝配，以給付一次為限。但未滿十

九歲保險對象同一部位之義肢裝配，得依醫師之處方，每二年

給付一次。 

D115-1 

F-B 人工全踝關節

置換系統 

(113/07/01 生效) 

一、適應症：用於嚴重踝關節炎，包含退化性關節炎、創傷後關節

炎、發炎性關節炎（如類風濕性關節炎），導致關節破壞或變

形併疼痛影響行走功能，經保守療法至少達 3 個月以上仍然無

法改善者，且須符合下列條件之一： 

(一)退化性關節炎，其主要病灶位於踝關節內側者，依據 Takakura-

Tanaka Classification 歸類為 Stage IIIB 或 IV。 

(二)當病灶不僅限於踝關節內側者，須符合(1)負重 X 光前後視影

像（A-P view），存在距骨圓頂(talar dome)與遠端脛骨天板

(tibial plafond)間隙消失者（subchondral bone contact）

或(2)負重 X 光側視影像  (Lateral  view)，存在距骨圓頂

(talar  dome)與遠端脛骨天板(tibial  plafond)間隙消失者

（subchondral bone contact）。 

二、感染性踝關節炎、神經肌肉疾患(neuromuscular disorders)導

致之踝關節炎、夏克氏踝關節病變(Charcot foot)、踝關節內

踝或外踝缺失者，不得使用。 

三、需事前審查並檢附 X 光影像及病歷資料。 

D116-1 

F-B- 

抗生素骨水泥  (112/08/01 生效) 

一、用於因人工膝關節或人工髖關節感染而需施行兩階段關節重建

手術的第二階段人工關節再置換手術時，需同時符合下列條

件: 

(一)診療項目 64201B「人工全髖關節再置換」或診療項目 64202B

「人工全膝關節再置換」申報使用。 

(二)「右側/左側內人工髖(膝)關節所致之感染症及發炎性反應」

(主次診斷碼為 T84.51、T84.52、T84.53、T84.54)。 

二、用於膝關節及髖關節以外其他部位關節感染而需施行兩階段關

節重建手術的第二階段人工關節再置換手術時，需併同申報主

次診斷碼 T84.5(內人工關節所致之感染症及發炎性反應)、

T84.6(內固定裝置所致之感染症與發炎性反應)、T84.7(其他

骨內人工置換裝置、植入物及移植物所致之感染症及發炎性反

應)。 

三、每次手術給付以 80gm 為原則。 

四、需檢附病患手術前及術後 X 光照片之影像備查。 

D201-1 

F-P- 

顱 顏 面 骨 板

BONE PLATE 

(110/06/01 修訂) 

一、重建型、迷你型、微小型顏面骨板：限使用在髮際線以外，且

符合以下條件之一 

(一)限使用於顏面骨折患者。 

(二)顏面及上、下顎骨惡性腫瘤切除重建手術之患者使用。 

二、BURR HOLE PLATE、顱骨固定夾：用於開顱手術患者，每次手術

使用總數以 3 個為限。 

D201-2 

F-P- 

骨板 ANATOMIC 

BONE PLATE 

(86/04/07 生效) 

ANATOMIC BONE PLATE 限 EPIPHYSIS、METAPHYSIS 骨折使用。 

D201-3 

F-B- 

纜線固定系統

Cable 

System 

(110/10/01 修訂) 

纜線固定系統 Cable System： 

一、髖關節再置換合併股骨粉碎性骨折或轉子骨折病例使用。 

二、施行全人工髖關節置換術於手術中發生大轉子或轉子間骨折

者。 

三、人工髖關節再置換術，於股骨近端或大轉子間骨折需要移植骨

填充固定者。 

四、全人工肩關節（包含反置式）肱骨側、全人工肘關節肱骨側或

尺骨側的 periprosthesis fracture。 

D201-4 

F-P- 

可吸收性顏面

骨板及骨釘 

(111/04/01 修訂) 

可吸收性顏面骨板及骨釘： 

限未滿十九歲兒童病患使用且符合下列適應症之一： 

一、顱顏面骨折、顱骨縫過早封閉、顏面先天性畸形。 

二、顱顏面及上、下顎骨惡性腫瘤切除重建手術。 

三、因腦瘤、顱內出血、顱內血管病灶等施行開顱手術。 

D201-5 

F-P- 

FAST-FLAP 

NEURO 

FIXATION 

SYSTEM  速

固硬式固定

系統 

(101/10/01 生效) 

限使用於頭部顱顏骨、顎顏骨固定，但不可與 Miniplate 併用，每

次限用 1 片。 

D201-6 

F-P- 

客製化電腦輔

助型顱顏骨

固定系統組 

(107/12/01 生效) 

1.限使用於頭部顱顏骨、顎顏骨固定，但不可與 Miniplate 併用，

每次限用 1 片。 

2.限自體頭骨不堪使用，如頭骨碎裂、有感染疑慮者、自體頭骨植

入後吸收者等。 

3.需事前審查，檢附頭顱 X 光、3D  CT 影像、敘明使用理由及使用

特材規格。 

D201-7 

F-P 客製化 3D 列印

顱顏骨固定

系

統

組

(PEEK) 

(111/04/01 生效) 

一、限自體頭骨不堪使用之病患且符合下列條件之一： 

(一)表淺腫瘤需要做 MRI 追蹤病患。 

(二)腦瘤病患，術後需再做放射治療的病人。 

(三)曾安裝過 TI MESH 或鈦金屬植入物產生過敏反應者。 

(四)缺血或出血性中風患者，需要追蹤 MRI。 

(五)需進行以 MRI 導航定位手術者。 

(六)顱骨缺損合併眼眶骨或顎顏骨缺損。 

二、每次手術限用 1 片。 

三、需事前審查，檢附頭顱 X 光、3D  CT 或 MRI 影像、敘明使用理

由及使用特材規格。 

D203-1 

F-B- 

骨 骼 外 固 定

釘

、

組 

TRANSFIXAT

ION  PIN 、

SET 

(84/03/01 生效) 

ILIZARAVE EXTERNAL FIXATOR 限: 

(一)兩腳不一樣長(限定長度相差在五公分 以上且變形)。 

(二)感染造成不癒合情形之患者使用。 

D203-2 

F-B- 

小兒肢體畸形

外 固 定 架 /

組 

(111/04/01 修訂) 

一、限未滿十九歲。 

二、嚴重複雜無法以其他方式矯正之肢體畸形。 

三、須事前審查：附 X 光片、照片及 3D 電腦斷層影像。 

D203-3 

F-B- 

漏斗胸矯正骨

板及固定器 

(109/12/01 修訂) 

一、比照本保險醫療服務給付項目及支付標準：「納氏胸廓異常矯

正術(代碼:67055B)」規定。 

二、每次限使用一支矯正板及一個固定器為原則，如超過者，須事

前審查。  

D203-4 

F-B- 

兒童長骨畸形

矯正骨板系

統 (Guided 

growth 

system) 

(108/03/01 生效) 

一、適應症: 

(一)膝內翻或膝外翻達下肢軸線(股骨頭中心至踝關節中心連線)

超過膝關節中間 1/2 且生長板尚未關閉。  

(二)膝屈曲攣縮 10 度~20 度且生長板尚未關閉。  

(三)踝關節脛骨平台或距骨平頂外翻超過 10 度且生長板尚未關閉。 

(四)長短腿 2-5 公分(從地面算到腸骨頂)且生長板尚未關閉。  

二、符合上述適應症下，生長板之任一側以使用 1 組為限。 

D203-5 

F-B 肋骨固定系統  (113/01/01 生效) 

一、需同時符合下列兩項條件： 

(一)相鄰 3 個以上肋骨節斷性骨折(segmental rib fracture) (連

枷胸/ICD-10:S22.5XXA~S22.5XXS)。 

(二)ISS score≧16。 

二、限具台灣胸腔及心臟血管外科專科醫師、台灣胸腔外科專科醫

師、骨科專科醫師或外傷科專科醫師執行。 

三、每病人以給付 3 個骨板及 18 支骨釘為限。 

四、事後逐案審查，需檢附 T07【重大創傷且其嚴重程度到達創傷

嚴重程度分數十六分以上者  (INJURY  SEVERITY  SCORE  16)】

重大傷病證明及可以證明為連枷胸之電腦斷層影像。 

D203-6 

F-B- 

胸骨固定系統  (112/02/01 生效) 

一、限使用於 Grade  III 以上且位移 0.5 公分以上外傷性胸骨骨

折。 

二、每位病人以給付 1 個骨板及 8 支骨釘為限。 

三、檢具術前影像備查。 

D203-7 

F-B- 

兒童長骨畸形

矯正骨板系

統(4 孔) 

(112/02/01 生效) 

一、限青春期生長突增期間 (女孩 10 歲以上，男孩 12 歲以上，生

長板尚未關閉)  或體重 40 公斤以上、身高 140 公分以上的兒

童使用，符合下列條件之一： 

(一)膝內翻或膝外翻達下肢軸線(股骨頭中心至踝關節中心連線)

超過膝關節中間 1/2 且生長板尚未關閉。 

(二)膝屈曲攣縮 10 度~20 度且生長板尚未關閉。 

(三)踝關節脛骨平台或距骨平頂外翻超過 10 度且生長板尚未關閉。 

(四)長短腿 2-5 公分(從地面算到腸骨頂)且生長板尚未關閉。 

二、符合上述適應症，生長板之任一側以使用 1 組為限。 

D203-8 

F-B- 

小兒髖骨鎖定

骨板組 

(112/02/01 生效) 

限於未滿 18 歲兒童及身材矮小之成人(身高 140 公分以下)因股骨

近端/髖關節疾病或創傷使用於： 

一、轉子間和轉子下內彎或外彎切骨術。 

二、轉子間和轉子下反旋轉切骨術。 

三、近端股骨骨折。 

D203-9 

F-B- 

兒 童 8 型 (2

孔)/H 型(4

孔 ) 鎖 定 骨

板組 

(112/02/01 生效) 

限於未滿 18 歲兒童及身材矮小之成人(身高 140 公分以下) 用於診

療項目 64006B(矯正切骨術－肱骨、尺骨、橈骨、股骨、脛骨或腓

骨)。 

D203-10 

F-B Pin 

Holder 

Clamp(

針

(113/11/01 生效) 

限十八歲以下兒童骨折使用。 

夾 )( 小 於

3mm) 

D301-1 

F-P- 

顱顏面骨螺絲  

BONE SCREW 

(110/06/01 修訂) 

符合 D201-1 使用規範者。 

E201-1 

C-P- 

經抗感染處理

中央靜脈壓

導

管

ANTISEPTIC 

CVP 

(89/05/29 修訂) 

一、加護病房之患者：(限於加護病房置放或經緊急置放後當日轉入

加護病房或死亡者)。 

二、使用免疫系統抑制劑之患者(Immunosuppressed patient)。 

三、使用 TPN 之患者(total parenteral nutrition)。 

E201-2 

C-P- 

經抗感染處理

小兒中央靜

脈 壓 導 管 

ANTISEPTIC 

PEDIATRIC 

CVP 

(89/05/29 修訂) 

一、加護病房之患者：(限於加護病房置放或經緊急置放後當日轉入

加護病房或死亡者)。 

二、使用免疫系統抑制劑之患者(Immunosuppressed patient) 

三、使用 TPN 之患者(total parenteral nutrition)。 

四、禁止使用於體重不到 20 公斤的小兒病患。 

E201-3 

C-P- 

多功能靜脈輸

液套 

(94/04/01 生效) 

一、已曾經使用「3 LUMEN CVP CATHETER SET」的病患，預期仍需

要靜脈導管注射。 

二、使用全身靜脈營養者。 

三、嚴重敗血症病患。 

E201-4 

C-P- 

中央靜脈血氧

導

管

組

PRESEP 

CENTRAL 

VENOUS 

OXIMETRY 

CATHETER 

SET 

(97/10/01 修訂) 

給付規定擴增：(壹+貳) 

壹、 

一、心臟手術患者，手術中或手術後心臟功能衰竭，有立即生命危

險者。 

二、心臟病人，使用數種強心劑，且限於加護中心患者使用。 

三、各種休克病人，心臟血管功能衰竭，使用數種心臟藥物，亦無

法有效改善，限於加護中心患者使用。 

四、患有中度阻塞性肺部疾病或中度限制性肺部疾病須行胸腔手術

者。 

貳、需同時符合下列兩項條件： 

一、發生全身性發炎反應症候群(Systemic Inflammatory Response 

Syndrome, SIRS)兩個或兩個以上之診斷條件 

(一)體溫 Temp<36°C 或>=38°C。 

(二)心跳速率 HR>90 下/分鐘。 

(三)呼吸速率 RR>20 次/分鐘或動脈血二氧化碳分壓 PaCO2  <32 

mmHg。 

(四)白血球計數 WBC>12,000/mm3 或<4,000/mm3 或>10%  immature 

bands。 

二、全身組織低氧(Global Tissue Hypoxia)血壓收縮壓 Systolic 

BP<=90 mmHg 或乳酸值 Lactate>=4 mmol/L。 

E201-5 

C-P 動脈壓力監測

組 

(111/04/01 修訂) 

適應症：限未滿三歲或 15KG 以下之兒童使用 

E201-6 

C-P 腹內壓力監測

組

INTRA 

ABDOMINAL 

PRESSURE 

MONITORING 

KIT 

(102/10/01 生效)給付規定為 

(1)重大外傷合併休克需積極復甦治療者；(2)外傷病患接受腹部損

害控制手術者；(3)腹部外傷實施非手術治療需積極監控腹內傷害

變化者；(4)大面積燒灼傷需積極復甦治療者；(5)腹部重症。 

E201-7 

C-P 小兒由中央靜

脈置入血氧

濃度導管組

PEDIATRIC 

OXIMETRY 

CATHETER 

SET 

(111/04/01 修訂) 

小兒由中央靜脈置入血氧濃度導管組給付規定： 

限未滿十三歲或體重 40 公斤以下之兒童，並符合下列情形之一者： 

一、心臟手術患者，手術中或手術後心臟功能衰竭，有立即生命危

險者。 

二、心臟病人，使用數種強心劑，且限於加護中心患者使用。 

三、各種休克病人，心臟血管功能衰竭，使用數種心臟藥物，亦無

法有效改善，限於加護中心患者使用。 

四、患有中度阻塞肺部疾病或中度限制性肺部疾病須行胸腔手術

者。 

E201-8 

C-P- 

中央靜脈導管

組 - 四 腔 以

上 ( 一 般 型

及 抗 感 染

型) 

(113/03/01 修訂) 

成年或體重大於 40 公斤之加護病房患者使用(限於加護病房置放需

要密集醫療照護之重症病患需靜脈壓監測、投予注射藥物、大量輸

血、頻繁採血。或經緊急置放後當日轉入加護病房或死亡者)，並符

合下列情況之一： 

一、嚴重燒燙傷病患(TBSA>40%)。 

二、多處重大外傷病患、兩種以上臟器移植手術。 

三、身上多處外傷或皮膚病灶，缺乏可用的周邊靜脈部位和中央靜

脈部位，血流動力學不穩定(更需要多管腔的靜脈導管)。 

E204-1 

C-F- 

特殊腸道治療

管 SPECIAL 

ENTERNAL 

FEEDING 

TUBE 

(84/03/01 生效) 

INTEST-SOND 胃腸導管:G-I 手術後併 G-I  TRACT 溢漏或吻合須 NPO

者。 

E204-2 

B-B- 

灌食袋

FEEDING、

PUMP SET 

(109/09/01 修訂) 

灌食袋(含動力式及 PUMP  SET):限長期無法進食，恢復進食之最初

階段使用。 

一、適應症： 

(一)CRITICALLYILL  PATIENT  長期臥床無法行動，並長期消化不

良、腹脹，無法以藥物改善者。 

(二)加護病房使用呼吸器治療中長期脹氣無法以藥物治療改善者。 

(三)以其他方式灌食發生以下情形，需藉灌食袋之使用，以降低灌

食速率及容量，減輕不適。1.胃排空不全。2.頑固性腹瀉。3.

噁心、嘔吐。 

(四)其他經營養師會診確認需使用的情形。 

二、使用數量： 

住院病人以一週給付兩副為原則，不足一週者，給付數量如下： 

(一)小於等於三天，給付一副。 

(二)四至七天，給付二副。(使用三天後再使用另一副) 

E204-3 

C-F- 

矽 質 胃 管

SILICONE 

N-G TUBE 

(93/04/01 修訂) 

矽質鼻胃管之使用規範如下： 

(一)手術(如腸胃道部分切除)後，須較長期置放鼻胃管者。 

(二)慢性病須鼻胃管灌食，且在鼻胃管灌食一個月後，短期內不可

能取消者。(三)其他特殊須長期置放鼻胃管者。 

聚胺酯胃管(PU STOMACH CATHETER)使用規範如下： 

(一)手術(如腸胃道部分切除)後，須較長期置放鼻胃管者。 

(二)慢性病須鼻胃管灌食，且在鼻胃管灌食一個月後，短期內不可

能取消者。(三)其他特殊須長期置放鼻胃管者。 

E204-4 

C-F- 

PERCUTANEOUS 

ENDOSCOPIC 

GASTROSTOM

Y 

SYSTEM 

胃造口術裝

置組 

(111/04/01 修訂) 

胃造瘻餵食管(GASTROSTOMY FEEDING TUBE) 

一、成人限每 6 個月更換一次，未滿十九歲兒童每 3~6 個月得更換

一次。 

二、須依全民健康保險醫療費用支付標準 33107B、33108B 等相關

規定辦理。 

E204-5 

C-F 經鼻腔空腸餵

食管 NASAL 

JEJUNAL 

FEEDING 

TUBE 

(100/05/01 生效) 

一、嚴重急性胰臟炎。 

二、空腸前端阻塞或上腸系膜動脈症候群。 

三、手術、創傷或敗血症等疾病，導致胃排空異常，無法以鼻胃管

餵食者。 

E204-6 

C-F 經鼻腔空腸餵

食管 NASAL 

JEJUNAL 

FEEDING 

TUBE( 具 片

狀

凸

出

TIGER) 

(101/10/01 生效) 

一、嚴重急性胰臟炎。 

二、空腸前端阻塞或上腸系膜動脈症候群。 

三、手術、創傷或敗血症等疾病，導致胃排空異常，無法以鼻胃管

餵食者。 

E204-7 

C-F- 

多功能經鼻腔

空腸餵食管 

(106/12/01 生效) 

一、需要同時進行胃引流及腸灌食。 

二、胃麻痺/無法復原的胃部排空。 

E205-1 

C-F 膠囊內視鏡 

(107/03/01 生效) 

一、依本保險醫療服務給付項目：「膠囊內視鏡術」(代碼 33142B)

所列之適應症。 

二、採事後逐案審查。 

E206-1 

C-F- 

消化道氣球擴

張導管 

(109/12/01 生效) 

一、符合本保險醫療服務給付項目及支付標準診療項目「經內視鏡

施行食道擴張術」(編號：47057B)所訂之支付規範。 

二、本保險醫療服務給付項目及支付標準「經內視鏡十二指腸括約

肌氣球成形術」(編號：56032B)不得申報。 

三、氣球擴張導管直徑三公分(含)以上，術後審查需附「上消化道

攝影檢查」或「食道蠕動檢查」。 

E207-1 

C-F- 

大腸金屬支架  (110/12/01 生效) 

大腸金屬支架 

符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準診療項目 49029B 

「大腸金屬支架置放術」所訂之支付規範。 

E208-1 

C-F- 

內視鏡記號液  (112/08/01 生效) 

須同時符合以下三項條件： 

一、限用於胃癌或大腸直腸癌內視鏡手術術前定位，或超過兩公分

之大腸息肉內視鏡手術術前定位。 

二、每次限申報一支。 

三、須於定位後三十天內執行手術診療項目 72048B、72054B、

72059B、73045B、73046B、73048B、73054B、73055B、73056B、

73057B、74221B、72058B、74224B 及 74225B。 

E208-2 

C-F- 

內視鏡注射器  (113/03/01 生效) 

一、限併同申報「內視鏡記號液」(E208-1)使用。 

二、每次限申報一組。 

E209-1 

C-F- 

十二指腸支架

系統 

(114/01/01 修訂) 

限用於以下適應症： 

一、ICD-10-CM：C16.1 胃底部惡性腫瘤、C16.2 胃體部惡性腫瘤、

C16.3 幽門竇惡性腫瘤、C16.4 幽門部惡性腫瘤、C16.5 胃小彎

惡性腫瘤、C16.6 胃大彎惡性腫瘤、C16.8 胃重疊部位之惡性腫

瘤、C16.9 胃惡性腫瘤、C49.A2 胃之胃腸道間質瘤、C17.0 十

二指腸惡性腫瘤、C23 膽囊惡性腫瘤、C24.0 肝外膽管惡性腫

瘤、C24.1 十二指腸壺腹惡性腫瘤、C24.8 膽道重疊部位之惡性

腫瘤、C24.9 膽道惡性腫瘤、C25.0 胰臟頭部惡性腫瘤、C25.1

胰臟體部惡性腫瘤、C25.2 胰臟尾部惡性腫瘤、C25.4 胰內分泌

性惡性腫瘤、C25.7 胰其他部位之惡性腫瘤、C25.8 胰臟重疊部

位之惡性腫瘤、C25.9 胰臟惡性腫瘤。 

二、Stage III 或 IV 惡性腫瘤造成之胃出口狹窄，且一般胃鏡無法

通過者。 

三、若後續治療計畫有放射治療者不適用。 

E210-1 

T-K- 

體外電震波腎

臟碎石機電

擊 棒 ( 百

次

)ESWL 

ELECTRODE 

(93/07/01 內含) 

自 93 年 7 月 1 日起業已含括於相關支付標準內,不另給付。 

E210-2 

T-K- 

肝腫瘤局部治

療 ( 小 於 二

公分的肝腫

瘤 )-RF 單

針 

(113/12/01 修訂) 

一、小於二公分的肝腫瘤。 

二、腫瘤數目三(含)個以內。至於腫瘤位置，肝臟機能狀態等其他

應參考之事項，由專科醫師依各個病例認定之。 

三、申報時應檢附病人之相關資料。 

四、「水冷式直針燒灼」與「勒鈖針狀電極」，同次治療以使用一

種為限。 

E210-3 

T-K- 

肝腫瘤局部治

療 ( 大 於 二

公分(含)小

於四公分的

肝腫瘤) 

(113/12/01 修訂) 

一、大於二公分(含)小於四公分的肝腫瘤。 

二、腫瘤數目三(含)個以內。至於腫瘤位置，肝臟機能狀態等其他

應參考之事項，由專科醫師依各個病例認定之。 

三、申報時應檢附病人之相關資料。 

四、水冷式直針燒灼(二針組)、水冷式直針燒灼(集束針組)與微波

消融探針，同次治療以使用一種為限。 

E210-4 

T-K- 

肝腫瘤局部治

療 ( 大 於 四

公分(含)的

單 一 肝 腫

瘤) 

(113/12/01 修訂) 

一、大於四公分(含)的單一肝腫瘤。 

二、應事前審查，申報時應檢附病人之相關資料。 

三、水冷式直針燒灼(三針組)與微波消融探針，同次治療限申報一

組。 

E210-5 

T-K- 

內視鏡射頻消

融

導

管

(RFA) 

(109/06/01 生效) 

一、需事前審查。 

二、符合本保險醫療服務給付項目及支付標準診療項目(內視鏡射

頻消融術(RFA)(編號：37048B)所訂之適應症。 

三、每次治療限使用一項特材品項。 

E230-1 

T-K- 

乳房組織標記

夾   BREAST 

TISSUE 

MARKER 

(105/04/01 生效) 

限用於證實為乳房惡性腫瘤且接受手術前化療之病患。 

E240-1 

T-K- 

玻璃體切除器

及

LIGHT 

GUIDE 

(109/05/01 生效) 

不得與視網膜手術相關診療項目(代碼：86207B、86409B、86410B、

86411B、86412B、86413B、86414B 及 86415B)同時申報。 

E301-1 

C-L- 

精 密 輸 液 套

(

卡

榫

式)PRECISI

ON 

ADMINISTRA

ION SET 

(84/03/01 生效) 

卡榫式 PUMP SET 

一、使用規範：限於(一)ICU(含加護病房之前置單位，如急診暫留

床、開刀房等)與由 ICU 置放或經緊急置放後當日轉入 ICU 或

死亡者。 

(二)體重十公斤以下兒童。 

(三)需精確計算劑量，並經主治醫師視病情需要處方使用或精密持

續點滴注射、以每小時滴 30cc 以下者如：化學治療藥物、心臟

血管治療藥物、抗排斥藥物、抗黴菌藥物、血清球蛋白製劑、

摧生藥(PITON-S)、安胎藥(YUTOPA)、抗凝血劑。 

二、含儲藥筒(BURETTE)品項除原有適用規範外，並限於同時用兩種

藥物時始得使用。 

E301-2 

C-L- 

精 密 輸 液 套

(

線

性

式)PRECISI

ON 

ADMINISTRA

ION SET 

(84/03/01 生效) 

線性式 PUMP SET 

一、適用範圍： 

(一)凡該藥物之靜脈給藥，需以微量精密計算者，例如 Heparin，

Dopamin，Levophed 等均得使用 Iv Pump Set。 

(二)因病情需要嚴格控制靜脈點滴速度，以便調控 Intake 與

Output，例如 TPN 等輸液，可使用 IV Pump Set。 

(三)兒童體重十公斤以下患者得使用，十公斤以上者則視病情需要

而定。申報費用時應檢附詳細病歷摘要及使用情況紀錄。 

二、含儲藥筒(BURETTE)品項除原有適用規範外，並限於同時用兩種

藥物時始得使用。 

E301-3 

C-L- 

精 密 輸 液 套

( 具 流 速 控

制)PRECISI

ON 

ADMINISTRA

ION SET 

(92/01/01 修訂) 

具流速控制之精密輸液套「CAIR(Constant  Accurate  Infusion 

Rate)IV Bag」，適用範圍如下: 

一、需由靜脈點滴給藥，正確控制靜脈點滴速度，以免輸液過速者：

如抗生素治療(如 Fungizone、Vancomycin)、一般化學治療、

生物製劑治療(Herceptin、Rituximab)及其他特殊藥物等。 

二、嬰幼兒須精確控制靜脈給藥滴速者。 

三、心衰竭、腎衰竭、肺積水、燒燙傷等、水份需正確控制輸液量

及流速者。 

E301-4 

C-L- 

精 密 輸 液 套

( 免 針 頭 加

藥)PRECISI

ON 

ADMINISTRA

ION SET 

(88/01/014 生效) 

免針頭加藥精密輸液套(Needle free IV BAG)適用範圍如下： 

一、具感染高危險性病人： 

(一)經診斷為血清(液)傳染性疾病者，如肝炎病人、梅毒、愛滋病

人等。 

(二)血清(液)有傳染性疾病帶原者，如肝炎病毒帶原者、VDRL(+)、

HIV(+)等。 

(三)潛在性易感染血清(液)傳染性疾病者，如藥物毒癮者、曾大量

輸血者等。 

二、以單位考量: 

(一)急診。 

(二)加護單位。 

(三)腫瘤單位。 

(四)感染科病房。(五)手術房。 

E302-1 

C-L- 

加溫輸血輸液

套 

(109/05/01 修訂) 

一、病患因預期接受可能大量出血之下列外科手術，且於手術中 1

小時內急需輸血 8 單位以上者： 

(一)主動脈剝離或主動脈瘤需行主動脈置換手術(診療項目編號：

69024B，69035B~69037B)。  

(二)心室瘤或破裂須修補(編號：68005B 及 68043B)、再次進行心

臟手術(編號：68006B)、心室輔助器置放(編號：68051B)。 

(三) 骨盤半 切斷 術( 編號：64148B)、肩 關 節截斷 手術( 編號：

64185B)、上肢廣泛性肩關節截除術(編號：64209B)。 

(四)骨腫瘤切除(編號：64204B，64205B，64207B)。 

(五)腎臟腫瘤伴隨主要血管入侵，執行「侵根治性腎切除併行淋巴

清掃術或合併局部淋巴切除術(編號：76007B)」+「血管吻合術

(編號：69008B)」或「侵根治性腎切除術併行淋巴清掃術或合

併局部淋巴切除術(編號：76007B)」+「動脈縫合(編號：

69009B)」。 

(六)心臟移植(編號：68035B)。 

(七)肺臟移植:單側或雙側(編號：68037B，68047B)。 

(八)肝臟移植(編號：75020B)。 

二、因外傷引起低血容性休克：出血性低血壓(收縮壓小於 90 

mmHg)、心跳加速(脈搏大於等於 120 次/分)、酸血症(動脈氧

氣分析酸鹼值小於 7.3)或血紅素小於 7gm/dl 者。 

三、每次急診急救或手術限使用 1 套為原則。  

E304-1 

H-H- 

輸 血 過 濾 器

( 血 小 板 專

用白血球過

濾器)BLOOD 

TRANSFUSIO

N FILTER 

(87/01/01 修訂) 

一、骨髓功能不足而引起的缺血,如再生不能貧血、急性白血病、其

他惡性血友病、骨髓因化學治療或放射治療而抑制功能者。 

二、嚴重血液病而需輸血小板者。 

三、大量輸血、交換輸血、及心肺體外循環而大量失血者。 

四、配合 HLA 使用之血小板輸血者。 

五、避免因輸血引起巨細胞病毒之傳染,如器官移植的受血者,骨髓

移植受血者,新生兒交換輸血或經常輸血者，免疫不全的受血

者。 

六、因白血球引起之發燒發冷輸血反應二次以上之病患,需再次輸

血治療時。 

E304-2 

H-H- 

輸 血 過 濾 器

( 紅 血 球 專

用白血球過

濾器)BLOOD 

TRANSFUSIO

N FILTER 

(87/01/01 修訂) 

一、需長期輸血者,而有缺少或不良之紅血球病症：如再生不能性貧

血、紅血球發育不良、惡性腫瘤或藥物抑止紅血球生成者。 

二、血液病性貧血、地中海型貧血、鐮型血球貧血、嚴重的陣發性

夜間血紅素尿症自體免疫血液性貧血。 

三、器官移植，避免異體排斥。 

四、避免因輸血引起巨細胞病毒之傳染,如器官移植的受血者,骨髓

移植受血者, 新生兒交換輸血或經常輸血者，免疫不全的受血

者。 

5.因白血球引起之發燒發冷輸血反應二次以上之病患,需再次輸血

治療時。 

E305-1 

B-B- 

人工肛門袋、

造 口 尿 袋

COLOSTOMY 

BAG

、

UROSTOMY 

POUCH 

(84/03/01 生效) 

限住院患者申報。 

E305-2 

B-B- 

造口貼環 

(112/04/01 生效) 

一、限住院病人申報。 

二、造口貼環使用數量：住院病人以每一週給付兩片為原則；不足

一週者，給付數量如下： 

(一)小於等於三天，給付一片。 

(二)四至七天，給付二片。(使用三天後再使用另一片)。 

E305-3 

B-B 大便失禁套件  (112/09/01 生效) 

符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準診療項目「留置性

導便裝置(代碼:49031B)」所訂適應症、禁忌症及執行頻率等支付規

範。 

E306-1 

R-R- 

呼 吸 訓 練 器

TRI-FLO 

(84/03/01 生效) 

限胸腔大手術後患者申報。 

E309-1 

W-B- 

彈 性 繃 帶

ELASTIC 

BANDAGE 

(84/03/01 生效) 

同一次門診或住院，同一部位以一次用量之兩倍為上限。 

E310-1 

W-B- 

樹脂石膏繃帶  (98/11/01 修訂) 

同一部位、同一療程以給付一次為限。 

F201-1 

F-U 輸尿管粘膜下

植體暨注射

針 

(105/08/01 生效) 

1. 需 經 事 前 審 查 ， 在 排 尿 膀 胱 尿 道 攝 影 (voiding 

cystourethrography)證實有第三級(含)以上膀胱輸尿管逆

流，並有相關之泌尿道感染或腎臟結痂(renal scarring)病史，

方可使用。 

2. 使 用 需 在 用 後 3-6 個 月 的 排 尿 膀 胱 尿 道 攝 影 (voiding 

cystourethrography)證實膀胱輸尿管逆流有改善，經事前審

查後方可再次使用。 

F205-1 

F-U 連續性靜靜脈

血液濾過組 

(94/01/01 生效) 

限生命徵象不穩定之腎衰竭病人使用。 

F205-2 

F-U- 

小兒血液灌流

迴路管 

(107/04/01 生效) 

用於藥物過量或毒物中毒治療之小兒血液灌流。 

F206-1 

H-E- 

F-U- 

連續性靜靜脈

血液濾過組

併血液濃縮

器 

(112/06/01 生效) 

限用於以下適應症之一： 

一、生命徵象不穩定之腎衰竭病人。 

二、施行開心手術患者。 

G301-3 

N-C- 

筆型胰島素注

射

筒 

NOVOPEN3 

(92/11/01 生效) 

限每支以使用三年以上為原則，於三年內重複領用者，需於病歷加

註領用原因，供本保險備查。 

G301-5 

N-D- 

安全性靜脈導

管 + 免 針 加

藥座 

(99/01/01 生效) 

具感染高危險性病人：愛滋病、病毒性肝炎、SARS、血液傳染性疾

病及藥物濫用之病患。 

G302-1 

N-D- 

拋棄式骨內注

射針 

(107/12/01 生效) 

於心跳停止、呼吸停止、休克或癲癇重積狀態等緊急狀況下，無法

立即建立靜脈輸液管道時使用。 

H204-1 

F-A- 

「青光眼房水

引 流 裝 置

( 含 引 流 管

及水庫體)」 

(111/04/01 修訂) 

「青光眼房水引流裝置(含引流管及水庫體)」之給付規定為： 

一、治療青光眼病人，適用於當小樑手術及藥物失敗後使用，並限

用於青光眼導管置入術(診療項目代碼：85823B)。 

二、需事前審查，經同意後使用。 

H204-2 

F-A- 

異 體 組 織 片

TRANZGRAFT 

(92/01/01 生效) 

異體移植組織片使用規範如下： 

一、給付規定比照「青光眼引流瓣膜」之規範。 

二、如使用「青光眼引流瓣膜」有磨損而需修補者。 

三、經使用抗生長藥物治療之青光眼手術後需修補鞏膜者。 

四、需經事前審查經同意後使用。 

H204-3 

F-A- 

青光眼房水引

流 裝 置 ( 不

含水庫體) 

(111/04/01 生效) 

「青光眼房水引流裝置(不含水庫體)」之給付規定為： 

一、符合下列之一，並限用於小樑切除術(診療項目代碼：85806C)： 

(一)治療青光眼病人，適用於當小樑手術及藥物失敗後使用。 

(二)單眼接受最大藥物治療劑量但眼壓仍超過二十一毫米汞柱，且

視野有惡化佐證資料，又對側眼已無光覺之青光眼病人。 

二、需事前審查，經同意後使用。 

H205-1 

F-A- 

補 服 卡 液 / 普

弗

隆

液

Perfluoron 

(105/10/01 生效) 

一、巨型裂孔視網膜剝離、視網膜剝離併纖維化、牽引性視網膜剝

離、復發性視網膜剝離。 

二、每人每眼終身至多限申報 2 次。 

三、應檢附手術照片或手術紀錄，以供事後審查。 

H205-2 

F-A-  矽油

(silicone 

oil) 

(105/10/01 生效) 

一、巨型裂孔視網膜剝離、視網膜剝離併纖維化、牽引性視網膜剝

離、復發性視網膜剝離。 

二、兒童或術後無法配合趴臥之視網膜剝離手術病患。 

三、每人每眼終身至多限申報 2 次。 

四、應檢附手術照片或手術紀錄，以供事後審查。 

H206-1 

F-A- 

亮藍網膜眼用

染劑 

(109/07/01 生效) 

一、適應症應包括： 

(一)高度近視(800 度(含)以上且眼軸長於 26.5mm(含)以上)合併黃

斑部病變，包括黃斑部裂孔、視網膜上膜增生、黃斑部劈裂及

黃斑部剝離等；若因曾接受過白內障手術併人工水晶體植入術

或其他近視矯正手術，導致近視度數未達 800 度，則須事前審

查。 

(二)視力下降至 0.5 以下，且視力下降非來自其他眼部疾病，例如

角膜混濁、白內障、視神經病變等。 

二、須檢附以下資料備查： 

(一)電腦驗光、眼軸測量及矯正視力記錄 

(二)附水晶體外眼照片及眼底照片。 

(三)附 OCT 檢查照片。 

三、事前審查所需資料同二須檢附備查資料。 

H206-2 

F-A- 

台酚藍囊袋眼

染劑 

(111/07/01 修訂) 

一、 適應症限過熟型白內障(白內障因為皮質層(Cortex)變性達到

高滲透壓而吸水至水晶體囊袋內，導致水晶體變白)。 

二、 每人每眼限用一支。 

三、 須事前審查，事前審查必須符合條件： 

(一)矯正視力 0.01 以下或分辨指數 30 公分以內。 

(二)散瞳眼底檢視，眼底細節(如血管等)模糊無法辨識。瞳孔無法

散大者，可檢附雙維超音波檢查圖像，初步評估眼後葉狀態。 

(三)檢附之外眼照片必須清楚顯示過熟白內障表徵。若角膜清澈透

明，要提供可清楚看到瞳孔及虹膜細節的照片。若角膜混濁以

至外眼照片無法清楚看到瞳孔及虹膜細節，則需檢附角膜照

片。 

H301-1 

F-E- 

人 工 電 子 耳

(Cochlear 

Implant) 

(114/01/01 修訂) 

一、限未滿十八歲患者使用，且須符合全民健康保險醫療服務給付

項目及支付標準 84038B「人工電子耳手術(人工耳蝸植入術)」

所訂適應症。 

二、可以同時兩耳植入或依序植入，如果是採用依序植入，第二耳

須持續配戴助聽器，如果第二耳因為助聽器無效中斷，中斷時

間不得超過五年。 

三、每人終身單側限申報植入體及聲音處理器各一組。但僅植入一

組者，植入體或聲音處理器損壞，得再次植入，終身以兩組為

限。 

四、應事前審查，申報時應檢附全民健康保險「人工電子耳」特材

事前特殊審查檢附資料查檢表等病人相關資料。 

I203-1 

C-M- 

血管栓塞環 

(109/03/01 修訂) 

一、限動靜脈畸型、其他血管病灶或腫瘤栓塞術患者。 

二、附治療前後血管攝影照片申報使用。 

I203-2 

C-M- 

白 金 纖 維 環

COIL 

(110/05/01 修訂) 

本項特材須事前審查，審查原則如下： 

一、執行醫師資格：需符合以下二項規定： 

(一)限放射線(診斷)專科醫師、神經外科或神經科專科醫師執行。 

(二)限接受並通過下列任一學會之相關腦神經血管內介入治療專

長訓練與認證之醫師執行: 

1.中華民國放射線醫學會授權之中華民國神經放射線醫學會。 

2.台灣神經外科醫學會授權之台灣神經血管外科與介入治療

醫學會。 

3.台灣神經學會授權之台灣腦中風學會。 

二、適應症： 

(一)後循環腦血管動脈瘤 

(二)前循環腦血管動脈瘤及顱內深部動靜脈廔管，經神經外科專科

醫師評估為困難手術者。 

(三)雙側性或多發性動脈瘤，單次栓塞術可治癒者。 

(四)顱內動脈瘤，經治療未痊癒，需再進一步治療，但再度施行手

術困難者。 

(五)顱內動脈瘤患者具有系統性疾病，不適合施行開顱手術者。 

三、申請事前審查之醫院，於申請首例時應併提臨床治療路徑，嗣

後若未變更得免重複提供。 

I203-3 

C-M- 

血管分流器 

(93/04/01 生效) 

限於不停跳冠狀動脈繞道手術中使用。 

I203-4 

C-M- 

閉塞球囊系統  (100/07/01 生效) 

限於顱內寬頸動脈瘤栓塞時使用。醫院於送審時應檢附血管攝影報

告。 

I203-5 

C-D- 

腦室外引流管

組(含 2 種

抗生素) 

(111/04/01 修訂) 

腦室外引流管組(含 2 種抗生素)給付規定 

一、曾經有腦部感染症，而需作腦室外引流手術者。 

二、已作腦室外引流術或腦室腹膜腔分流手術後，而發生感染者，

且需再次作腦室外引流手術者。 

三、新生兒及幼童(未滿七歲)執行腦室外引流術者或腦室腹腔分流

手術者。 

四、每次療程限用 1 條。 

I203-6 

C-M- 

閉塞球囊系統

(HYPERFORM

高順應性球

囊) 

(103/01/01 生效) 

一、寬頸顱內動脈瘤之栓塞治療，限定於動脈瘤頸部或囊部位於分

枝血管處。 

二、執行母動脈栓塞治療前之閉塞測試，以利手術前評估。 

三、執行動靜脈畸形治療時，或動脈瘤頸或囊部有分枝的血管栓塞

後，需做血管重塑形(Remodelling)時。 

四、不可與閉塞球囊系統 Occlusion  Balloon  System  (規格為

Hyperglide)合併申報。 

I203-7 

C-M- 

血管栓塞輔助

支架及傳輸

裝置 

(103/10/01 生效) 

一、顱內寬頸動脈瘤，即動脈瘤之頸部大於 4mm 或動脈瘤之頸/體

部比率大於 0.5 之顱內動脈瘤栓塞治療。 

二、顱內梭狀動脈瘤(fusiform aneurysm)之栓塞治療。 

三、顱內剝離性動脈瘤(dissecting aneurysm)之栓塞治療。 

四、使用線圈栓塞顱內動脈瘤時線圈突出或移位至母動脈(需檢附

血管攝影照片佐證)。 

五、每次限用一支。 

六、第一至三項需事前審查 

I203-8 

F-N- 

深層腦部刺激

器或深層腦

部刺激器之

導線、導線

延長線、導

線固定蓋、

基準點標記

物、植入管

套組、微目

標電極 

(114/01/01 修訂) 

一、非充電式深層腦部刺激器或深層腦部刺激器之導線、導線延長

線、導線固定蓋、基準點標記物、植入管套組、微目標電極需

符合下列條件(一)、(二)、(三)任一： 

(一)屬原發性巴金森病 (Parkinson's disease)： 

1.發病五年以上，且經醫學中心評估為藥物治療至少一年以上

無反應者或因長期服藥後產生不良反應而無法繼續服藥者。 

2. 病 人 身 體 其 它 狀 況 良 好 ， 必 須 無 失 智 症 (Mini  Mental 

Status  Exam 須大於 24 分)、無其他嚴重的內外科疾病(如

冠狀動脈心臟病、腎衰竭或癌症等)，以及無藥物無法控制

之精神疾病。 

3.病人的腦部磁振造影(MRI)檢查必須正常。 

(二)原發性肌張力不全(Primary Dystonia)經藥物、肉毒桿菌注射

等非手術治療一年以上無效者。 

(三)遲發性肌張力不全(Tardive dystonia)經藥物、肉毒桿菌注射

等非手術治療一年以上無效者。 

二、充電式深層腦部刺激器需符合下列條件(一)、(二)任一： 

(一)原發性肌張力不全(Primary Dystonia)經藥物、肉毒桿菌注射

等非手術治療一年以上無效者。 

(二)遲發性肌張力不全(Tardive dystonia)經藥物、肉毒桿菌注射

等非手術治療一年以上無效者。 

三、充電式與非充電式深層腦部刺激器每次僅能擇一使用。 

四、須檢附影像診斷資料及病歷等相關資料，並由台灣神經學學會

及台灣神經外科醫學會推薦成員組成之專家小組特殊審查核

准後使用。 

五、使用健保給付特材導線、導線延長線及導線固定蓋，限裝置深

層腦部刺激器患者使用，以申請一次為限。 

六、無框架定位之基準點標記物限併同申報「深部腦核電生理定位

(56037B)」使用，以使用五個為限；植入管套組及微目標電極

限併同申報「深部腦核電生理定位(56037B)」且初次接受刺激

器植入手術或更換植入顱內深部電極使用，植入管套組以一

組、微目標電極以二個為限。 

I203-9 

C-D- 

腦室腹腔分流

術抗菌引流

導 管 ( 含 2

種抗生素) 

(111/04/01 修訂) 

腦室腹腔分流術抗菌引流導管(含 2 種抗生素)給付規定 

一、曾經有腦部感染症，經治療後需作腦室腹腔引流手術。 

二、已作腦室外引流術或腦室腹膜腔分流手術後，而發生感染者，

且需再執行腦室腹腔引流手術者。 

三、新生兒及幼童(未滿七歲)需執行腦室腹腔引流手術者。 

四、每次療程限用一條(組)。 

I203-10 

C-D- 

腦室腹腔分流

術抗菌引流

組(小孩用，

含 2 種抗生

素) 

(111/04/01 修訂) 

腦室腹腔分流術抗菌引流組(小孩用，含 2 種抗生素)給付規定 

一、未滿十九歲病患，曾經有腦部感染症，經治療後需作腦室腹腔

引流手術。 

二、未滿十九歲病患，已作腦室外引流術或腦室腹膜腔分流手術後，

而發生感染者，且需再執行腦室腹腔引流手術者。 

三、新生兒及幼童(未滿七歲)需執行腦室腹腔引流手術者。 

四、每次療程限用一組。 

I203-11 

C-D- 

腦脊髓液分流

系統 

(111/11/01 修訂) 

一 、 易 發 生 overdrainage 病 人 ： 如 normal  pressure 

hydrocephalus,  post-hemorrhagic  hydrocephalus,  tumor 

associated 

hydrocephalus, 

post-traumatic 

hydrocephalus, post-infective hydrocephalus 等。 

二、其他水腦症病人，接受分流手術後發生過度引流並有下列情形

之一者： 

(一)硬腦膜下積液 

(二)硬腦膜下出血 

(三)顱內低壓（姿勢性頭痛、影像檢查顯示廣泛腦膜顯影、靜脈竇

充血、腦室變小或腰椎穿刺檢查顱內壓力偏低）。 

三、十八歲以下之兒童不受上開給付規定之限制。 

I203-12 

C-M- 

顱內血管支架

取栓裝置或

顱內血管抽

吸取栓裝置 

(112/11/01 生效) 

應同時符合下列條件： 

一、發作後二十四小時內。 

二、影像診斷為顱內大動脈阻塞，包括內頸動脈、大腦中動脈的第

1 及第 2 段、大腦前動脈、基底動脈和脊椎動脈。 

三、美國國衛院腦中風評估表(NIH Stroke Scale)評分≧6 and ≦

30。 

四、給付裝置以一項特材品項為原則，二項特材品項為限，使用單

一器械仍無法成功打通阻塞血管時，得視實際情況決定使用並

得申報第 2 項特材品項，惟應檢附報告及影像以備查。 

五、前循環若於發作後八小時至二十四小時執行，申報時需於病歷

檢附影像報告(CTP 或 MR 及 CTA Collaterals)備查。 

I203-13 

C-M- 

左心耳閉合器 

Left 

Atrial 

Appendage 

Closure 

device 

(105/11/01 生效) 

使用本項特材須符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準

33141B「左心耳閉合術 Left Atrial Appendage Occulsion」所訂

適應症。 

I203-14 

C-M- 

栓 塞 微 粒 球 /

一般導管或

微導管 

(105/11/01 生效) 

一、高血流性腫瘤(排除肝癌及子宮肌瘤)之術前栓塞。 

二、動靜脈畸形。 

I203-15 

C-M- 

分流支架栓塞

裝置 

(107/03/01 生效) 

一、僅適用於顱內之內頸動脈岩骨段至垂體上段，且符合下列情況

之一： 

(一)動脈瘤最大徑大於 15mm 者。 

(二)梭狀動脈瘤(fusiform aneurysm) 最大徑大於 10mm 者。 

(三)剝離性動脈瘤(dissecting aneurysm)最大徑大於 10mm。 

(四)動脈瘤經線圈栓塞治療後復發，其最大徑大於 10mm 者。 

(五)同一支血管中發現 2 顆顱內動脈瘤。 

二、每次限用一支；如同時申請線圈者，以五 個為限。 

三、需事前審查。 

I203-16 

C-M- 

血管導入系統

/傳送導管 

(108/02/01 生效) 

限顱內介入性治療使用。 

I203-17 

C-M- 

血管導入裝置  (109/03/01 生效) 

一、困難的血管介入術，包含栓塞、取栓、溶栓、血管成形、血管

支架、注射治療性藥劑等。 

二、附治療前後血管攝影照片申報使用。 

I203-18 

C-M- 

液態栓塞系統

之輸送微導

管 

(109/09/01 生效) 

液態栓塞系統之輸送微導管： 

非膠黏性 DMSO 相容液態栓塞微導管，限用於神經血管動靜脈異常

之栓塞治療 

I203-19 

F-N- 

迷走神經刺激

器 

(114/01/01 修訂) 

一、比照本保險醫療服務給付項目及支付標準：「迷走神經刺激術

-植入(代碼:83102K)」規定。 

二、且為無法以癲癇手術治療或曾以癲癇手術治療失敗之頑性癲癇

病人。 

三、電池更換給付標準：附上前兩年之臨床癲癇控制情況病歷相關

資料，用於佐證有持續使用之必要。 

四、須完成個案登錄系統基本資料登錄並需特殊審查(包含首次植

入電池與更換電池)。 

I203-20 

C-B- 

顱內支架系統  (113/03/01 修訂) 

顱內支架系統： 

一、執行醫師資格：需符合以下二項規定： 

(一)限放射線(診斷)專科醫師、神經外科或神經科專科醫師執行。 

(二)限接受並通過下列任一學會之相關腦神經血管內介入治療專

長訓練與認證之醫師執行： 

1.中華民國放射線醫學會授權之中華民國神經放射線醫學會。 

2.台灣神經外科醫學會授權之台灣神經血管外科與介入治療

醫學會。 

3.台灣神經學會授權之台灣腦中風學會。 

二、需事前審查。 

三、需符合主要適應症： 

(一)已進行積極性藥物治療，仍有動脈硬化性血管管徑狹窄(75%以

上)並有明顯的血液循環障礙。 

(二)腦缺血或中風之區域非屬穿通枝型。 

(三)距最近一次中風超過七天之病人，且接受治療時之雷氏修正量

表小於等於 3 分。 

四、同一次手術中顱內動脈支架及塗藥球囊導管限擇一使用。 

I203-21 

C-M- 

內部鎖固式線

圈 

(110/12/01 生效) 

內部鎖固式線圈： 

一、限動靜脈畸型、其他血管病灶或腫瘤栓塞術患者。 

二、限使用在高速血流處栓塞、動靜脈廔管交界處、栓塞處有重要

血管分支、寬頸動脈瘤、及其他需要精準定位的栓塞治療。 

三、附治療前後血管攝影照片申報使用。 

四、每次治療至多使用二個內部鎖固纖維式線圈。 

I203-22 

C-M- 

可吸收性栓塞

微粒球 

(113/05/01 修訂) 

一、適應症：符合診療項目 33144B「血管阻塞術-Lipiodol」之肝

癌病人。 

(一)ICD-10-CM：C22.0 肝細胞癌、C22.3 肝血管肉瘤、C22.7 其他

特定肝上皮細胞癌、C22.8 原發性肝惡性腫瘤,未明示型、C22.9

未明示為原發性或續發性之肝惡性腫瘤接受 TACE 治療使用。 

(二)下列腫瘤(C25.4 胰內分泌性惡性腫瘤、C7A.1 分化不良型惡性

神經內分泌腫瘤、C7A.8 其他惡性神經內分泌腫瘤、C7B.02 肝

之續發性惡性類癌)發生肝臟轉移需接受 TACE 治療使用時。 

二、適應症：符合診療項目 33075B「血管阻塞術」之病人： 

(一)因消化道出血(ICD-10-CM：K92.2 胃腸道出血、K31.811 胃及

十二指腸血管發育不良併出血、K31.82 胃及十二指腸裘拉弗依

病灶（出血性）、K55.21 結腸血管發育不良併出血、K57.21 大

腸憩室炎併穿孔及膿瘍併出血、K57.41 小腸及大腸憩室炎併穿

孔及膿瘍併出血) 導致生命徵象不穩定，經藥物治療或內視鏡

治療後無法止血者，或無法執行內視鏡止血治療者。 

(二)肝腫瘤破裂出血(ICD-10-CM：C22.0 肝細胞癌、C22.1 肝內膽

管癌)導致生命徵象不穩定。 

(三)適用於嚴重產後大出血(ICD-10-CM：O72 產後出血)導致生命徵

象不穩定，經保守治療仍持續出血者。 

三、除產後大出血至多二瓶，其餘每次限用一瓶。 

I203-23 

C-M- 

液態栓塞系統

- 周 邊 神 經

血管 

(111/09/01 修訂) 

一、適應症：符合診療項目 33075B「血管阻塞術」之周邊動靜脈畸

型或瘻管(ICD-10-CM：I28.0 肺血管動靜脈廔管、I77.0 後天性

動靜脈瘻管、Q25.72 先天性肺動靜脈畸形、Q27.30 未明示部位

動靜脈畸形、Q27.31 上肢動靜脈畸形、Q27.32 下肢動靜脈畸

形、Q27.33 消化系統動靜脈畸形、Q27.34 腎血管動靜脈畸形、

Q27.39 其他部位動靜脈畸形)。 

二、須事前審查。 

三、申報方式：單一病灶使用量超過四點五毫升，以六毫升規格申

報；使用量如超過六毫升，比照前述方式，每六毫升內使用量

超過四點五毫升，以六毫升規格品項申報。 

I203-24 

C-P- 

顱內壓監測器  (111/07/01 生效) 

顱內壓監測器：限使用於「顱內壓監視置入(83080B)」，需符合下

列條件之一者： 

一、初次電腦斷層顯示有結構性腦傷害(顱骨骨折、顱內出血、腦挫

傷、腦水腫、氣惱症等)之昏迷病人(GCS≦8)。 

二、GCS＞8 之病人，且臨床表現或影像檢查有顱內壓升高，或有高

危險性惡化之虞者(如雙側額葉挫傷或出血，靠近腦幹挫傷或

出血，凝血功能病變…等)。 

三、開顱手術時，腦水腫超過顱骨邊緣，有顯著顱內壓升高者。(手

術紀錄需檢附術中照片)。 

四、具引流功能之顱內壓監測器，須符合： 

(一)用於水腦症合併顱內壓升高病患。 

(二)禁忌症：腦室出血、腦部感染等原因造成之水腦症。 

(三)同一部位已使用「具引流功能之顱內壓監測器」，不得同時併

報腦室外引流組(EVD)。 

I203-25 

C-M 彈簧栓塞線圈

推進器 

(112/05/01 生效) 

一、限用於彈簧栓塞線圈治療。 

二、附治療前後血管攝影照片申報使用。 

三、每次治療限使用一個為原則。 

I203-26 

C-M 液態栓塞系統

- 中 樞 神 經

血管 

(112/07/01 生效) 

一、腦血管病灶栓塞，如腦動靜脈畸形(bAVM)、動靜脈瘻管(AVF)及

高血管性腫瘤。 

二、脊椎血管系統之動靜脈畸形(Spinal  AVM)或瘻管(Spinal  AV 

fistula)。 

I203-27 

F-N 神經外科術中

神經功能監

測 (IONM)-

皮下針電極 

(113/05/01 生效) 

一、限併報 56039B，每次以二十支為原則。 

二、限併報 56037B 執行清醒開顱手術，每次以十六支為原則。 

I203-28 

F-N 神經外科術中

神經功能監

測 (IONM)-

刺激探頭 

(113/05/01 生效) 

一、限併報 56039B，每次限一支。 

二、限併報 56037B 執行清醒開顱手術，每次最多二支。 

I203-29 

F-N 神經外科術中

神經功能監

測 (IONM)-

喉管電極 

(113/05/01 生效) 

限併報 56039B 且為後顱窩腫瘤手術監測第十對顱神經使用，適應

症為許旺式瘤、脊索瘤、腦膜瘤等(限施行 83017B、83018B、

83019B、83088B 任一)，每次限一支。 

I203-30 

F-N 神經外科術中

神經功能監

測 (IONM)-

皮質電極 

(113/05/01 生效) 

一、限併報 56039B 每次限一條(1×4、1×6)。 

二、限併報 56037B 執行清醒開顱手術，每次限一條(1×4、1×6)及一

片(4×5)。 

I203-31 

C-M- 

顱內靜脈竇暫

時閉塞球囊 

(113/08/01 生效) 

一、用於液態栓塞劑治療顱內動靜脈畸型或硬腦膜動靜脈瘻管

(ICD-10-CM：Q28.2、I77.0)時防止液態栓塞劑流入動脈或靜脈

端。 

二、限搭配「液態栓塞系統(中樞神經血管)」使用。 

三、每次使用以一支為原則，使用超過一支需檢附病歷資料詳細說

明使用理由及影像備查。 

I301-1 

C-E- 

輸液延長管附

安 全 護 套

SAFETY 

EXTENSION 

TUBE 

(87/10/12 生效) 

限急救室、急診、愛滋病、肝炎、或其他血液傳染性疾病患者，作

點滴輸液且須延長輸液管患者使用。 

I301-4 

C-E- 

低阻力針筒 

(110/12/01 生效) 

不

得

同

時

申

報

硬

膜

外

麻

醉

針

套

(

含

NEEDLE+CATHETER+FILTER+SYRINGE) 或 硬 膜 外 麻 醉 針 套 ( 含

NEEDLE+CATHETER+SYRINGE) 

I302-1 

C-E- 

藥物準備系統  (106/01/01 生效) 

限危害性藥品專用。 

T101-1 

T-S- 

糖尿病血糖試

紙 

(112/09/01 修訂) 

一、第一型糖尿病血糖試紙之數量每天以四片為上限，每次一個月

之份量為原則，且請領時須由醫師評估其糖化血色素(HbA1C)

之紀錄，以為核給之依據。如為領取慢性病連續處方箋之患者，

其領取血糖試紙比照慢性病連續處方箋規定辦理。 

二、妊娠期糖尿病(包括孕前已診斷、孕期新診斷與妊娠糖尿病)血

糖試紙之數量每天以五片為上限，每次一個月之份量為原則，

給付至生產止。 

三、給付之保險對象： 

(一)領具「胰島素依賴型糖尿病全民健康保險重大傷病證明」者。 

(二)自確認懷孕起(八週)經診斷有糖尿病患者。 

四、有關申報規定臚列如后： 

(一)同時開立藥品及血糖試紙處方者：如同時自行調劑或交付調劑

至特約藥局，得申報一筆藥事服務費；如藥品自行調劑，血糖

試紙交付調劑至特約藥局，血糖試紙不得申報藥事服務費。 

(二)僅開立血糖試紙處方者，無論自行調劑或交付調劑均不得申報

藥事服務費。 

(三)開立慢性病連續處方箋者，依上開規定及原相關規定辦理。 

T201-1 

T-F- 

溫度管理系統  (112/07/01 修訂) 

一、按本保險醫療服務給付項目「心跳停止之低溫療法」(編碼

47094B~47096B) 、 「 週 產 期 新 生 兒 低 溫 療 法 」 ( 編 碼

47097B~47100B) 及 「 難 治 型 顱 內 高 壓 之 低 溫 療 法 」 ( 編 碼

47081B~47082B)所列給付規定辦理。 

二、每一病患住院擇一項特材品項，使用量以一組為限。 

T301-1 

C-T- 

腹腔內溫熱化

療(HIPEC) 

(108/07/01 生效) 

一、須事前審查，提供 3 個月內之電腦斷層、核磁共振或正子掃描

等影像檢查，確認無腹膜以外轉移病灶。 

二、限有病理報告證明為下列疾病，可接受腫瘤減量手術後，同時

施行腹腔內熱化療：偽黏液瘤(pseudomyxoma peritonei)、大

腸 直 腸 癌 (colorectal  cancer) 、 腹 膜 間 皮 瘤 (peritoneal 

mesothelioma)、胃癌(gastric cancer)、復發卵巢癌(ovarian 

cancer) 或 卵 巢 癌 初 次 治 療 限 術 前 化 學 治 療 (Neoadjuvant 

Chemotherapy) 後 施 行 期 中 減 癌 手 術 (Interval 

Cytoreduction)時。 

三、手術者須預期前述 5 項腫瘤接受減量手術前無腹膜外轉移，術

中可完成適當的減量手術者(即殘存腫瘤直徑小於 0.25 公分以

下)。 

四、需記錄術中下列資料，包括該次手術腹腔轉移及切除器官之相

關病理報告、腹腔內溫度/時間記錄表、手術紀錄及彩色相片。 

五、每次限使用腹腔溫熱灌注治療套組 1 組，灌注導管最多使用 4

條。