臺中市學前普通班
IEP 新版(114.08.31)
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臺中市 學年度第 學期 區 幼兒園
普通班特殊教育幼兒個別化教育計畫
幼兒姓名：______________
班級：___________班（□幼幼班 □小班 □中班 □大班）
班級老師：____________________________
★參與個別化教育計畫團隊成員（依特教法規定需逐年檢視）
成員
職務
(請依實際職務調整)
姓名
(採登打或簽名皆可)
教保服務單位
行政人員
園長/校長
○○主任
○○組長
○○○○
教保服務單位
相關教師
教師
教保員
助理教保員
特殊教育
巡迴輔導教師
法定代理人
或實際照顧者
家長
幼兒
幼兒
相關專業人員
如：○○治療師
其他相關人員 如：教師助理員
※主責人員:帶班老師為 IEP 召集人，負責召開 IEP 團隊討論會議，如印製簽到表、IEP 討論紀錄、IEP 服務執行紀錄等。
★日期紀錄
計畫訂定日期
(註 1)
新生計畫確認日期
(註 2)
檢討日期
(註 3)
(表格請自行增調)
註 1、計畫訂定日期請填寫與法定代理人或實際照顧者討論初步達成共識之日期。（個別化教育計畫需經家長同意
後確實執行。）
註 2、「新生計畫確認日期」欄位僅適用新生，表格請自行增調。
註 3、「檢討日期」指每學期執行後之檢討日期。
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一、幼兒基本資料
1.幼兒姓名： 身份證字號： 性別： 出生： 年 月 日
2.住址： 。
3.法定代理人或實際照顧者： 住家電話： 手機： 。
4.鑑輔會鑑定：特殊教育障礙類別： 程度： 。
鑑輔會重新鑑定日期： 。
最新鑑定文號 年 月 日中市教特字第 號。
5.醫療佐證：□無 □有（請續勾填下列項目）
□身心障礙證明：ICF 碼： ；ICD 碼： ；重新鑑定日期： 。
□醫院診斷證明：核發單位： ；診斷結果： ；
開立日期： 。
□評估報告書（或心理衡鑑報告)：評估結果： ；
核發單位： ；預定複評日期： 。
□其他（如聽力圖…等）： 。
二、幼兒家庭狀況
1 排行： ，兄 人，姐 人，弟 人，妹 人。
2 家庭型態：□雙親 □單親(居住現況說明： ) □隔代教養 □其他：_____。
3 父母國籍：父 □本國籍 □其他： ；母 □本國籍 □其他：_______。
4 實際照顧者：□父親 □母親 □祖父 □祖母 □其他：_______。
5 實際照顧者之教養方式：□權威式 □民主式 □放任式 □其他_______。
6 經濟狀況：□富裕 □小康 □普通 □中低收入 □低收入
7 家中主要使用語言：□國語 □台語 □其他：_______。
8 家中成員是否有其他特殊個案：□無 □有(稱謂)：_______。
9
對幼兒的
教養困擾
10
對幼兒的
學習期待
三、幼兒健康情形
聽力
□正常 □尚未接受正式聽力檢查
□異常；裸耳聽閾值(左耳： 分貝，右耳： 分貝)
□配戴助聽器(矯正後：左耳： 分貝，右耳： 分貝)
□電子耳(矯正後：左耳： 分貝，右耳： 分貝)
□其他觀察記錄： 。
視力
□正常 □尚未接受正式視力檢查
□異常(□弱視 □色盲 □眼球震顫 □青光眼□白內障 □散光 □斜視 □近視
□遠視 □其他：
□已矯正(矯正後：右眼_______ 左眼________)
□其他觀察記錄： 。
伴隨症狀
或疾病
□無
□癲癇（最初發作年齡 發作頻率 發作情形 ）
□心臟病 □氣喘病 □蠶豆症 □其他：
服用藥物 □無 □有（藥物名稱 服藥時間 副作用 ）
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過 敏
□無
□食物過敏(說明： )
□藥物過敏(說明： )
□其他： )
其他特殊
狀況或補
充
□無
□請班級教師/教保員(學校)協助留意（特殊照護說明，如身體疾病、服藥時間、
緊急醫療流程…）： 。
四、幼兒在教保服務機構外療育服務安排情形
（如：語言、職能、物理、認知...等）
□無 □有，請詳填下表，療育課程調整時應修改
服務項目
療育起始
時間
服務方式
（個別、團體治療）
每週次數
療育時間
療育地點
□個別 □團體
星期 : ～ : ___
□個別 □團體
星期 : ～ : ___
□個別 □團體
星期 : ～ : ___
□個別 □團體
星期 : ～ : ___
□個別 □團體
星期 : ～ : ___
□個別 □團體
星期 : ～ : ___
□個別 □團體
星期 : ～ : ___
五、測驗診斷紀錄
□無 □有，請詳填下表（包含標準化測驗）
施測日期
測 驗 項 目
測驗結果摘要
評估單位
備註
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六、幼兒能力現況暨學年(期)目標
(表格如不敷使用，請自行調整)
感
官
知
覺
□
與一般同年齡孩子能力相符
※以下有困難請打ˇ
□注視眼前或周圍的人事物 □追視視線內移動的物品 □對於各類聲響有反應
□對於其他感官知覺有適切的反應（□味覺□觸覺□嗅覺）
□會拿著物品進行模仿 □會有動作模仿
□模仿連續上肢動作 □模仿連續下肢動作 □配合節奏做動作
※領域觀察質性描述（必填）：
※學年及學期目標（預定）
期初依個案迫切需求及重要性預估教學目標及起訖時間，如有修改請填修正表。
格式不夠時，請自行增格。
學年(長期)目標
學期(短期)目標
時間
執行評量
教
學
者
起
迄
評量
方式
第一次 第二次
日
期
結
果
日
期
結
果
◎評量方式請填代號：Ａ紙筆、Ｂ問答、Ｃ指認、Ｄ觀察、Ｅ實作、F 其他（請註明）。
◎教學結果請填代號：×現階段不適合、○通過、Δ 繼續。
◎教學者: 1:導師、 2:巡輔教師、 3:實際照顧者。
※學年及學期目標新增修正表 新增／修正日期 年 月 日
學年(長期)目標
學期(短期)目標
時間
執行評量
教
學
者
起
迄
評量
方式
第一次 第二次
日
期
結
果
日
期
結
果
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生
活
自
理
□
與一般同年齡孩子能力相符
※以下有困難請打ˇ(均從幼班能力開始評估至該年段為止)
【幼小班能力】
□飲食：□飲食流體 □咀嚼食物 □用吸管喝水 □握湯匙進食 □倒水 □取放餐具
□衣著：□脫鞋襪 □脫衣褲 □穿鞋子 □穿衣褲 □穿襪子
□如廁：□尿意覺察 □便意覺察 □表達上廁所意願 □便意控制 □使用便器
□盥洗：□清潔覺察 □洗手 □刷牙 □漱口 □用毛巾擦(洗)臉
【中大班能力】
□衣著：□拉拉鍊(含扣上拉鍊頭) □解開鈕扣 □扣上鈕扣 □整理衣物
□如廁：□摺衛生紙 □便後擦拭
□盥洗：□擤鼻涕
□會維持座位及周遭環境整潔 □會收拾整理自己的物品
※領域觀察質性描述（必填）：
※學年及學期目標（預定）
期初依個案迫切需求及重要性預估教學目標及起訖時間，如有修改請填修正表。
格式不夠時，請自行增格。
學年(長期)目標
學期(短期)目標
時間
執行評量
教
學
者
起
迄
評量
方式
第一次 第二次
日
期
結
果
日
期
結
果
◎評量方式請填代號：Ａ紙筆、Ｂ問答、Ｃ指認、Ｄ觀察、Ｅ實作、F 其他（請註明）。
◎教學結果請填代號：×現階段不適合、○通過、Δ 繼續。
◎教學者: 1:導師、 2:巡輔教師、 3:實際照顧者。
※學年及學期目標新增修正表 新增／修正日期 年 月 日
學年(長期)目標 學期(短期)目標
時間
執行評量
教
學
者
起
迄
評量
方式
第一次 第二次
日
期
結
果
日
期
結
果
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認
知
能
力
□
與一般同年齡孩子能力相符
※以下有困難請打ˇ(均從幼班能力開始評估至該年段為止)
◎專注力
□專心的看著眼前或周圍的人事物 □專心地聽聲音或聽別人說話
□專心玩玩具 □專心聽故事 □專心看故事書 □專心參與團體活動
◎記憶
□尋找在眼前消失的東西 □指認人物和找東西 □執行指令（單一或連續）
□背出兒歌或童謠 □複誦數字（或家裡電話）□聽完故事後，能說出故事內容
◎推理思考
□用不同方法玩玩具 □做選擇 □玩扮演的遊戲 □想辦法解決問題
□知道東西間的關係 □區辨異同 □依照事情發生的關係，推斷可能的結果
◎概念
【幼】□認識自己 □指認基本身體部位 □常見物品名稱 □大小 □拼圖 (2 片)
【小】□空間概念(上下前後) □配對 □顏色 □形狀 □唱數 □點數
□認讀數字 □性別 □辨識符號 □認讀自己的名字 □數量 □分類
【中】□比較概念（高低、長短、高矮...)
□順序概念(第一、最後、先...再.... 、事件發生順序...)
【大】□時間概念(日夜、上中下午、日期...)
□序列（如紅黃紅黃、○△○△、......) □空間概念(左右)
□錢幣 □10 以內分解合成 □正確使用量詞(個、張、瓶…)
※領域觀察質性描述（必填）：
※學年及學期目標（預定）
期初依個案迫切需求及重要性預估教學目標及起訖時間，如有修改請填修正表。
格式不夠時，請自行增格。
學年(長期)目標
學期(短期)目標
時間
執行評量
教
學
者
起
迄
評量
方式
第一次 第二次
日
期
結
果
日
期
結
果
◎評量方式請填代號：Ａ紙筆、Ｂ問答、Ｃ指認、Ｄ觀察、Ｅ實作、F 其他（請註明）。
◎教學結果請填代號：×現階段不適合、○通過、Δ 繼續。
◎教學者: 1:導師、 2:巡輔教師、 3:實際照顧者。
※學年及學期目標新增修正表 新增／修正日期 年 月 日
學年(長期)目標
學期(短期)目標
時間
執行評量
教
學
者
起
迄
評量
方式
第一次 第二次
日
期
結
果
日
期
結
果
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粗
動
作
能
力
□
與一般同年齡孩子能力相符
□需用輔具：柺杖、助行器、輪椅、其他輔具： 。
□經常會跌倒或碰撞東西 □行動時比一般同學慢很多
※以下有困難請打ˇ(均從幼班能力開始評估至該年段為止)
□獨立行走 □自行由教室到廁所或學校內其他的地方
◎非移位、移位、平衡能力
【幼】□由躺到坐 □由坐或蹲而站起 □站著進行活動 □自己走 □倒退走
□跑步 □上下樓梯(兩腳一階) □原地跳 □蹲 □高處跳下
【小】□沿線走 □原地雙腳連續跳 □上樓梯(一腳一階) □單腳站
□下樓梯(一腳一階) □一邊跑，一邊撿物
【中】□下樓梯不用扶 □站在平衡木上 □走平衡木 □原地單腳連續跳 1～3 下
□雙腳向左右兩邊跳 □跳高(跳過高於 10 公分以上障礙物)
【大】□會立定跳遠
◎體能活動
【幼】□由下往上隨意丟球 □玩遊樂設施(如溜滑梯)
【小】□接住滾過來的球 □跨騎三輪車，腳踩地移動 □過肩丟球給對方 □踢球
□攀爬 □律動
【中】□腳踩三輪車踏板行進
【大】□接住遠距離丟來的大小球 □拍球
※領域觀察質性描述（必填）：
※學年及學期目標（預定）
期初依個案迫切需求及重要性預估教學目標及起訖時間，如有修改請填修正表。
格式不夠時，請自行增格。
學年(長期)目標
學期(短期)目標
時間
執行評量
教
學
者
起
迄
評量
方式
第一次 第二次
日
期
結
果
日
期
結
果
◎評量方式請填代號：Ａ紙筆、Ｂ問答、Ｃ指認、Ｄ觀察、Ｅ實作、F 其他（請註明）。
◎教學結果請填代號：×現階段不適合、○通過、Δ 繼續。
◎教學者: 1:導師、 2:巡輔教師、3:實際照顧者。
※學年及學期目標新增修正表 新增／修正日期 年 月 日
學年(長期)目標
學期(短期)目標
時間
執行評量
教
學
者
起
迄
評量
方式
第一次 第二次
日
期
結
果
日
期
結
果
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精
細
動
作
能
力
□與一般同年齡孩子能力相符
※以下有困難請打ˇ(均從幼班能力開始評估至該年段為止)
◎手部基本動作能力
【幼】□拍手或敲兩手的東西 □雙手拔開或接合兩物 □雙手換拿
□把手掌內東西移到手指處放掉 □翻厚書 □翻薄書
【小】□以拇指和食指撿東西 □模仿手指動作
◎操作能力
【幼】□把東西放入容器或孔洞裏 □把插棒插到洞板裏 □敲搥動作 □舀
□打開夾鏈袋 □塗鴉
【小】□打開盒蓋 □串珠 □堆疊積木五個 □玩黏土 □用抓握方式撕紙 □擠
□前三指撕紙 □連點成線 □開關門把 □使用夾子或鑷子 □剝或拆開東西
□虛線描畫 □貼在指定範圍 □著色 □開合剪刀 □剪小段
【中】□旋轉瓶蓋 □連續剪 □剪直線 □虛線描寫 □仿寫 □仿畫 □摺紙
□正確握筆
【大】□剪曲線、圖形 □擰毛巾(或抹布) □獨立書寫 □獨立繪畫 □使用工具
※領域觀察質性描述（必填）：
※學年及學期目標（預定）
期初依個案迫切需求及重要性預估教學目標及起訖時間，如有修改請填修正表。
格式不夠時，請自行增格。
學年(長期)目標
學期(短期)目標
時間
執行評量
教
學
者
起
迄
評量
方式
第一次 第二次
日
期
結
果
日
期
結
果
◎評量方式請填代號：Ａ紙筆、Ｂ問答、Ｃ指認、Ｄ觀察、Ｅ實作、F 其他（請註明）。
◎教學結果請填代號：×現階段不適合、○通過、Δ 繼續。
◎教學者: 1:導師、 2:巡輔教師、 3:實際照顧者。
※學年及學期目標新增修正表 新增／修正日期 年 月 日
學年(長期)目標
學期(短期)目標
時間
執行評量
教
學
者
起
迄
評量
方式
第一次 第二次
日
期
結
果
日
期
結
果
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溝
通
能
力
一、主要溝通方式
□口 語：□國語 □台語 □客家語 □原住民語言 □其他_______。
□非口語：□眼神 □表情 □動作 □手語 □讀唇 □書寫 □輔助溝通器材
□其他_______。
※聽障幼兒：□能 □不能 用口語或非口語各種方法與人溝通。
二、理解能力
□
與一般同年齡的同學差異不大
※以下有困難請打ˇ
□察覺並分辨周圍的聲音 □跟隨他人的注意 □叫他名字，有反應
□分辨不同語氣或聲音（高興或責罵） □理解他人面部表情的意思
□瞭解簡單手勢或動作（如抱抱、搖頭） □瞭解名詞、動詞等簡單語彙
□瞭解形容詞等抽象語彙 □聽得懂單一指令
□聽得懂二個以上指令 □聽得懂問句(誰、誰的、哪裡、為什麼等)
□聽得懂日常對話 □聽得懂故事或敘述內容
三、表達能力
□
與一般同年齡的同學差異不大
※以下有困難請打ˇ
□單一種主動溝通意圖 □多種主動溝通意圖 □用手勢、動作表達意思
□會牙牙學語 □模仿口腔動作 □會模仿發聲 □仿說語彙
□說簡單語彙（如名詞、動詞、形容詞等） □用兩個詞彙表達 □用簡單句表達
□說有修飾語的簡單句 □問問題 □用複雜句表達
□有日常對話能力（能主動對話、回應等） □會描述經驗或說故事情節
□針對問題回答 □根據主題與人溝通 □發音清晰 □說話流暢
□正確控制聲調長短、大小、高低、快慢、連續及斷續
※領域觀察質性描述（必填）：
※學年及學期目標（預定）
期初依個案迫切需求及重要性預估教學目標及起訖時間，如有修改請填修正表。
格式不夠時，請自行增格。
學年(長期)目標
學期(短期)目標
時間
執行評量
教
學
者
起
迄
評量
方式
第一次 第二次
日
期
結
果
日
期
結
果
◎評量方式請填代號：Ａ紙筆、Ｂ問答、Ｃ指認、Ｄ觀察、Ｅ實作、F 其他（請註明）。
◎教學結果請填代號：×現階段不適合、○通過、Δ 繼續。
◎教學者: 1:導師、 2:巡輔教師、 3:實際照顧者。
※學年及學期目標新增修正表 新增／修正日期 年 月 日
學年(長期)目標
學期(短期)目標
時間
執行評量
教
學
者
起
迄
評量
方式
第一次 第二次
日
期
結
果
日
期
結
果
臺中市學前普通班
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社
會
情
緒
與
人
際
關
係
一、
人際互動
□
與一般同年齡的同學差異不大
※以下有困難請打ˇ
□和他說話，有反應 □主動吸引別人注意（如用聲音）
□主動接近別人（如其他孩子） □眼睛看著說話的人 □與其他人一起玩
□主動參與別人的活動 □和善、不退縮 □分享 □輪流 □合作
□會問候人 □說謝謝、拜託等禮貌語
二、
團體規範
□
與一般同年齡的同學差異不大
※以下有困難請打ˇ
□安靜坐著或保持安靜 □遵從大人指示 □物歸原位 □主動幫助別人
□守規矩 □獨立完成工作 □遵守遊戲規則 □保持適當距離(如排隊)
三、
適應
□
與一般同年齡的同學差異不大
※以下有困難請打ˇ
□與親人分開一段時間 □適應新環境或環境的變化
□願意嘗試新東西或新活動 □忍受挫折
四、
情緒
□
與一般同年齡的同學差異不大
※以下有困難請打ˇ
1.情緒表達：□適當表達
□能平穩的表達情緒
2.控制情緒：□情緒穩定
□能在安撫後 15 分鐘內恢復穩定情緒
※領域觀察質性描述（必填）：
※學年及學期目標（預定）
期初依個案迫切需求及重要性預估教學目標及起訖時間，如有修改請填修正表。
格式不夠時，請自行增格。
學年(長期)目標
學期(短期)目標
時間
執行評量
教
學
者
起
迄
評量
方式
第一次 第二次
日
期
結
果
日
期
結
果
◎評量方式請填代號：Ａ紙筆、Ｂ問答、Ｃ指認、Ｄ觀察、Ｅ實作、F 其他（請註明）。
◎教學結果請填代號：×現階段不適合、○通過、Δ 繼續。
◎教學者: 1:導師、 2:巡輔教師、3:實際照顧者。
※學年及學期目標新增修正表 新增／修正日期 年 月 日
學年(長期)目標
學期(短期)目標
時間
執行評量
教
學
者
起
迄
評量
方式
第一次 第二次
日
期
結
果
日
期
結
果
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七、優勢能力、待提升能力及增強物
優勢能力
待提升能力
增強物
(含原級增強、次級
增強、社會性增強)
※增強物請具體說明：
八、學習及相關服務與支持策略需求
學習與需求
項目
內容
特殊教育
服務
□普通班接受特教服務：全時融入普通班級作息活動。
□不分類巡迴輔導班，接受□每週 □隔週 □每月特殊教育服務____節。
□視障巡迴輔導班，接受□每週 □隔週 □每月接受特殊教育____節。
□聽障巡迴輔導班，接受□每週 □隔週 □每月接受特殊教育____節。
學習需求
※課程調整
□活動簡化：□將複雜的工作分為小部分 □減少工作步驟 □工作分析
□其他_____。
□素材的調整：□改變素材擺放的位置或高度 □固定素材的位置方便操作
□改變素材的反應方式 □讓素材變大變鮮明 □其他___。
□幼兒喜好物的運用：課程中融入幼兒 □喜歡的活動 □喜歡的玩具
□喜歡的人。
□特殊器材／教育及運動輔助器具
（請詳填下一項相關服務與支持策略需求內容）
（透過特殊器材增加幼兒參與課程的方便性以及參與度）
□成人支持：透過 □成人示範 □成人提示 □成人讚美 □成人鼓勵
的方式促進孩子學習。
□同儕支持：透過 □同儕示範 □同儕協助 □同儕讚美 □同儕鼓勵
策略來協助發展遲緩幼兒。
□隱性支持：在自然活動中刻意安排自然發生的事件 □安排輪流次序
□給予任務。
□環境的支持：教室的□動線 □光線 □溫度 □作息 □環境氣氛營造 調
整。
□其他（請說明）
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學習與需求
項目
內容
相
關
服
務
與
支
持
策
略
需
求
教育
及運動
輔具服務
(特殊教育學生及幼兒支持服務辦法第 8、9 條)
□視覺輔具：_______。 □聽覺輔具：_______。□電腦輔具：_______。
□行動移位與擺位輔具：_______。 □溝通輔具：_______。
□運動輔具：參與運動所需之相關輔具_______。
□其他輔具： 。
□此項無需求
適應體育
服務
(特殊教育學生及幼兒支持服務辦法第 15 條)
□提供運動輔具
□依幼兒需求進行合理調整，促進戶外大肌肉活動課程之參與投入。
□此項無需求
適性教材
服務
(特殊教育學生及幼兒支持服務辦法第 11 條)
□點字 □放大字體 □有聲書籍 □其他：______
□此項無需求
學習及
生活人力
協助
(特殊教育學生及幼兒支持服務辦法第 12 條)
□教師助理員 □特教學生助理人員 □其他：______
□此項無需求
復健
(相關專
業人員)
(特殊教育學生及幼兒支持服務辦法第 13 條: 提供相關專業人員進行評估、訓練、諮詢、輔具
設計選用或協助轉介至相關機構等復健服務)
□物理治療師 □職能治療師 □語言治療師 □心理治療師 □社工
□聽力師
□此項無需求
家庭支持
服務
(特殊教育學生及幼兒支持服務辦法第 14 條)
□家庭諮詢
□親職教育與輔導
□提供特殊教育及教養相關研習及資訊
□提供臺中市兒童發展社區資源中心聯絡與諮詢管道
□提供臺中市學前特殊教育諮詢服務據點資源與諮詢管道
□提供身心障礙家長支持團體資訊及服務管道
□提供身障照顧服務相關資訊（如:居家照顧服務員）
□提供社會局早期療育費用申請資訊（發展遲緩兒童交通及療育補助申請）
□協助申請福利補助（急難救助、無法自行上下學身心障礙學生交通補助費）
□其他_________________________________________
□此項無需求
校園無障
礙環境
(特殊教育學生及幼兒支持服務辦法第 16 條)
□無障礙坡道 □無障礙廁所、室內出入口、通路與走廊 □其他：______
□此項無需求
其他支持
服務
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九、IEP 目標融入作息時段對應表
(表格如不敷使用，請自行調整)
※填寫說明：1.活動作息：請寫一周作息。
2.對應表請勾選最適合目標教學的作息。
活動作息
IEP
短期目標
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十、具情緒與行為問題學生所需之行為功能介入方案及行政支援
◎是否有此項需求：
□依學生能力現況與需求評估，暫無此項需求。
□經評估學生有需求(請填寫以下介入方案)
(如有一項以上情緒行為問題，請複製以下表格紀錄)
※若同一種功能可視為一個標的行為問題，若不同功能的行為問題，請分開填寫。
□建立行為功能介入方案。
□維持前次行為功能介入方案，繼續執行。
□調整前次行為功能介入方案，繼續執行。
計畫執行時間:
____
年
____
月
____
日～
____
年
____
月
____
日
行為的定義
具體行為描述
發生的頻率(次數) 每天／周／月____次（請圈選）
持續時間(長度)
每次____～____分鐘或其他
此行為已持續發生 □1-2 個月 □3-5 個月 □6 個月以上
行為發生時間
※請填寫作息時段或幾點到幾點。
（請勿寫一整天）
行為發生地點
行為描述
行為發生前（Ａ）
行為問題（Ｂ）
處理方式（Ｃ）
行為功能分析
□獲得注意力 □獲得事物/活動
□逃避要求 □逃避事物/活動
□自我刺激 □其他
目標行為
※請填寫期待幼兒達到的目標行為(具體明確可評量)。
介入策略／
執行方式說明
介入策略
執行方式說明
前事處理與先兆控制 (Ａ)
□情境調整 (說明)
□課程調整(說明)
□生理調整(說明)
□親職教育(說明)
□其他
※請填寫跟環境中的人有相關，前事調整應該要考量到整體作息或者是
課程活動的部分。
行為教導 (Ｂ)
※請填寫：
(1)行為介入計畫與幼兒現況能力所描述的要相呼應。
(2)要說出具體你要教孩子什麼行為、然後怎麼教。
(3)重點要放在教導替代的正向行為。
後果處理 (Ｃ)
※請填寫：
(1)請撰寫當替代正向行為發生後會提供什麼樣的增強。
(2)如果替代正向行為沒有出現，問題行為出現會使用什麼樣的後果
處理策略。
所需之行政
支援
※指校內既有人員之行政支援。
執行人員
執行結果及成效評估(三個月追蹤紀錄)
評估方式
（___年___月___日）
執行結果
（___年___月___日）
後續建議
（___年___月___日）
□行為觀察紀錄
□教學日誌幼兒行為紀錄
□其他
□替代行為已建立
□行為問題改善中
□介入未達預期效果
□終止介入方案
□繼續執行介入方案
□調整介入方案
註：若因情緒行為需求申請相關支持服務（例如：教師助理員／特教學生助理人員）需檢附本表。
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十一、生涯轉銜與服務內容
◎是否有此項需求
□經評估，暫無此項需求。 □經評估，有需求，訂定生涯轉銜計畫。
轉銜原因 □跨教育階段（升學） □安置調整（□轉換安置型態 □轉學）□其他：
受理轉銜
單位
預計
就讀
單位
縣市 □本市 □外縣市: □其他:
幼兒園 縣市 區
國小 □市立國小 □私立國小 □特殊學校國小部
安置
型態
□普通班 □資源班／巡迴輔導班 □集中式特教班
□在家教育班 □床邊教學班 □其他:
實際轉
銜單位
□就學
縣市 區
□就養 □就醫 □留置家中，準備就學 □留置家中，自行教養 □其他
各階段專業
服務資料
□有需求，相關資料登錄於特教通報網。
□無需求。
需求評估、輔導重點、轉銜服務內容
階段
項目
需求評估
輔導與服務內容
起迄
日期
執行者
（職稱／
姓名）
現
階
段
升學輔導
□無需求
□有需求
□安排
幼小銜
接課程
□認識國小上課情形 □調整課程或作息
□認識國小鐘聲的意義 □提供運筆練習機會
□安排認識國小的環境 □培養閱讀習慣
□其他：
/
～
/
□提供身心障礙幼兒入國小鑑定安置宣導活動…等資訊
□提供國小一年級特殊教育新生入學體驗營資訊
□其他：
/
～
/
生活輔導
□無需求
□有需求
□提升生活自理能力： 。
□認識及保護自己物品的能力。
□學習收拾整理自己物品(或書包)的能力。
□學習獨立處理身邊事務。
□其他： 。
/
～
/
心理輔導
□無需求
□有需求
□認識與接納同儕彼此間的異同。
□學習接受他人的建議與想法。
□加強自我情緒及行為管理。
□提升自信心與挫折容忍力。
□學習表達自己的想法或情緒。
□其他： 。
/
～
/
未來
階段
（轉
銜會
議討
論）
福利服務
□無需求
□有需求
□就學相關福利資訊。
□其他： 。
學習需求
調整
□無需求
□有需求
□學習內容 □學習歷程 □學習環境 □學習評量
無障礙環境
設備設施
□無需求
□有需求
□電梯 □一樓教室 □靠近健康中心 □靠近廁所
□特殊桌椅 □規劃適當動線 □其他
其它相關
專業服務
□無需求
□有需求
□相關專業人員服務 □醫療訊息與資源提供
□輔具申請資訊 □其他： 。
家庭支持
□無需求
□有需求
□親職教育□諮詢服務□提供特教資訊□協助申請特教資源
□協助申請福利補助
(如午餐減免、交通車補助費…等)
□提供身障照顧服務相關資訊
（如居家式服務…等）
其他特殊記載事項：
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十二、個別化教育計畫同意書(法定代理人或實際照顧者)
學年度上／下學期個別化教育計畫內容，經學校相關人員說明後，本
人同意本次個別化教育計畫設計內容。
此致
○○區（學校名稱）
法定代理人或實際照顧者簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿
中華民國＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
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十三、個別化教育計畫訂定紀錄
幼兒姓名：
班級：
日期：
年
月
日
地點：
主席：
記錄：
與會者簽名
幼兒
法定代理人
或實際照顧者
行政人員
普通班教師 相關專業人員 特殊教育教師
未滿 7 歲，
由法定代理
人代表
一、
IEP 訂定說明與討論事項
(請先草擬初步規劃，以供會議討論。如說明幼兒能力與學習現況；依草擬之
教育目標討論並確定或修改 IEP 教育目標：討論幼兒在普通班的學習狀況及所需之課程調整；說明與討論
教學及支持策略；討論跨教育階段轉銜輔導及服務…等。)
二、下列選項有具體討論內容請於下方敘明
（一）請說明與討論園內所申請之相關專業服務、學習及生活人力協助需求和評估：
□無申請 □有申請未通過 □申請中
□有申請，請詳填紀錄(包含申請項目、服務時數…等)：＿＿＿＿＿＿＿＿
（二）討論具情緒行為問題學生之行為功能分析及介入策略討論：
□依學生能力現況與需求評估，暫無此項需求。
□經評估學生有需求建立行為功能介入方案，請詳填紀錄：＿＿＿＿＿＿＿＿
（三）討論相關福利與資源連結
(無則免填)
，請詳填紀錄：
三、法定代理人或實際照顧者期望之溝通與討論：
四、其他討論內容摘要如下：
法定代理人或實際照顧者確認簽名：___________日期：__________
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十四、個別化教育計畫檢討紀錄
幼兒姓名：
班級：
日期：
年
月
日
地點：
主席：
記錄：
與會者簽名
幼兒
法定代理人
或實際照顧者
行政人員
普通班教師 相關專業人員 特殊教育教師
未滿 7 歲，
由法定代理
人代表
一、會議說明與討論事項
（請先草擬初步規劃，以供會議討論。如討論本學期個案能力與學習現況是否調整
或增修；討論與檢討本學期 IEP 各領域教育目標執行結果並檢視下學期是否調整或增修、各領域教育目標
執行狀況、未達適切目標的檢討；討論教學及支持策略是否需調整；討論跨教育階段轉銜輔導及服務是否
調整…等。）
二、下列選項有具體討論內容請於下方敘明
（一）請說明與討論園內所申請之相關專業服務、學習及生活人力協助實施成效
(無則免填)
，
請詳填紀錄：＿＿＿＿＿＿＿＿
（二）討論具情緒行為問題學生之行為功能分析及介入策略執行結果及成效評估，請詳填紀
錄：＿＿＿＿＿＿＿＿
（三）討論相關福利與資源連結(無則免填)，請詳填紀錄：
三、法定代理人或實際照顧者期望之溝通與討論：
四、其他討論內容摘要如下：
法定代理人或實際照顧者確認簽名：___________日期：__________
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十五、轉銜會議紀錄
幼兒姓名：
班級：
日期：
年
月
日
地點：
主席：
記錄：
與會者簽名
幼兒
法定代理人
或實際照顧者
行政人員
普通班教師 相關專業人員 特殊教育教師
未滿 7 歲，
由法定代理
人代表
一、討論個案目前現況能力及目前輔導策略之建議
二、
討論未來安置單位可以提供哪些服務（如排課規劃、支援人力、課後輔導、學習扶助…）
(無則免填)
三、討論未來相關服務與支持策略需求
(無則免填)
：
四、討論具情緒行為問題學生之行為功能分析及介入策略討論：
□依學生能力現況與需求評估，暫無此項需求。
□經評估學生有需求建立行為功能介入方案及成效與建議，請詳填紀錄：＿＿＿＿＿＿＿
五、討論相關福利與資源連結
(無則免填)
，請詳填紀錄：
六、法定代理人或實際照顧者教育期望之溝通與討論：
七、討論轉銜相關資料移交項目及移交方式：
八、其他討論內容摘要如下：
法定代理人或實際照顧者確認簽名：___________日期：__________
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【附件 1】情緒與行為問題之行為功能介入方案與行政支援之介入策略提供參考。如下：
介入策略
前事處理與先兆控制策略（A）
行為教導策略（B）
後果處理策略（C）
●情境調整：
◎預告或提示正向行
為
◎讚美及提示其他人
表現正向行為
◎調整座位、活動地
點、調整或協助分
組、物理環境
◎建立結構化環境、
作息表、教材教
具、增強物
◎提供多元表徵的學
習路徑，多元參與
的動機誘因，以及
多元表達的反應方
式
◎行為問題發生前之
增強（已觀察標的
行為出現的次數頻
率、間距、持續時
間）
◎安排非後效增強
（NCR）
◎感覺刺激替代、削
弱或改變（適用尋
求感官刺激）
◎訂行為契約
◎調整班級常規
◎建立友善的融合環
境
◎提供正向行為支持
環境
◎其他__________
●課程調整：
◎環境的支持
◎素材的調整
◎活動簡化
◎幼兒喜好物的運用
◎特殊器材
◎成人支持
◎同儕支持
◎隱性支持
●親職教育：
◎協助家長發展良好親子
教養技巧
◎提供家庭成員互動策略
◎協助家長建立合理的期
待
◎與家長討論用藥的概念
與教室會使用的策略
◎提供家長在自然情境中
可以使用的行為策略
◎其他__________
●生理調整：
◎調整作息時間
◎調整睡眠時間
◎調整飲食習慣
◎滿足生理需求(飲食、
清潔、感官知覺)
◎其他
●其他__________
●生活自理訓練
●溝通訓練
●社會技巧訓練
●學習策略運用
●輔具使用與應用(溝
通輔具、行動輔具)
●行為訓練(含替代性
行為、行為示範)
●其他__________
● 增 強 （ 含 正 增 強 、 負
增強）
●區別性增強
◎區別性增強適當行
為
◎區別性增強其它行
為
◎區別性增強不相容
行為
◎區別性增強低比率
行為
●懲罰（含正懲罰以及
負懲）
●消弱(阻斷不良行為與
增強之間的關係，進
而降低問題行為的發
生)
●反應代價(剝奪增強
物、撤除喜愛活動、
限制選擇活動自由、
削減代幣)
●情境式隔離(隔離正增
強物，撤消個案正在
進行的活動或材料、
有增強物情境換為無
增強物情境)，分為：
◎非隔離式隔離
◎隔離式隔離
●回歸原狀(請個案負責
將環境恢復原狀)
●過度矯正(恢復環境
外，還要加倍改進環
境)
●反應阻擋(剛出現行為
問題時，立刻給予肢
體介入，中斷或阻斷
其行為)
●啟動緊急處理系統
●其他__________
行政支援方式建議：
1.人力支援 2.特殊教育專業諮詢 3.申請特殊教育輔導團 4.其他