醫療佐證與相關診斷報告摘要

1.幼兒姓名： 身份證字號： 性別： 出生：年月日

2.住址：。

3.法定代理人或實際照顧者： 住家電話： 手機：。

4緊急聯絡人:關係:連絡電話：。

5.鑑輔會鑑定：特殊教育障礙類別： 程度：。

鑑輔會重新鑑定日期：。

最新鑑定文號年 　 月 　 日中市教特字第號。

6.醫療佐證：□無 　□有（請續勾填下列項目）

□身心障礙證明：ICF碼：；ICD碼：；重新鑑定日期：。

□醫院診斷證明：核發單位：；診斷結果： 　　　　　　　 ；

　開立日期：。

　□評估報告書（或心理衡鑑報告)：評估結果：；核發單位：；預定複評日期：。　

□其他（如聽力圖…等）：。

施測日期

測 驗 項 目

測驗結果摘要

評估單位

備註

聽力

□正常 □尚未接受正式聽力檢查

□異常；裸耳聽閾值(左耳：分貝，右耳：分貝)

□配戴助聽器(矯正後：左耳：分貝，右耳：分貝)

□電子耳(矯正後：左耳：分貝，右耳：分貝)

□其他觀察記錄：。

視力

□正常 □尚未接受正式視力檢查

□異常（□弱視 □色盲 □眼球震顫 □青光眼□白內障 □散光□斜視

□近視 □遠視 □其他：

□已矯正(矯正後：右眼_______ 左眼________)

□尚未接受正式視力檢查

□其他觀察記錄：。

伴隨症狀或疾病

□無

□癲癇（最初發作年齡發作頻率 發作情形 ）

□心臟病 □氣喘病 □蠶豆症 □其他：

服用藥物

□無 □有（藥物名稱 服藥時間 副作用）

過 敏

□無

□食物過敏(說明：)

□藥物過敏(說明：)

□其他：)

其他特殊

狀況或補充

(請針對疾病護理或危機/緊急處理做說明)

服務項目

療育起始時間

服務方式

（個別、團體治療）

每週次數

療育時間

療育地點

□個別　□團體

星期:～ : ___

□個別　□團體

星期:～ : ___

□個別　□團體

星期:～ : ___

□個別　□團體

星期:～ : ___

□個別　□團體

星期:～ : ___

□個別　□團體

星期:～ : ___

□個別　□團體

星期:～ : ___

領域

現況能力描述與說明

學生障礙狀況對其在班級適應對上課或生活的影響

感官知覺

(視覺、聽覺、觸覺)

□無影響

□有影響

生活自理

(飲食、穿脫、如廁、清潔衛生、安全)

□無影響

□有影響

認知能力

(注意力、知覺、記憶、推理思考、概念、學科)

□無影響

□有影響

粗大動作

(頭頸控制、軀幹運動、上肢動作、下肢動作、整體運動能力)

□無影響

□有影響

精細動作

(基本抓握、雙手協調、手腕動作、手眼協調)

□無影響

□有影響

溝通能力

(主要溝通方式、語言理解、語言表達)

□無影響

□有影響

社會情緒與人際關係

(人際關係、遵守規範、環境適應、情緒管理)

□無影響

□有影響

學年及學期目標（預定）期初依個案迫切需求及重要性預估教學目標及起訖時間，如有修改請填修正表。

格式不夠時，請自行增格。

◎評量方式請填代號：Ａ紙筆、Ｂ問答、Ｃ指認、Ｄ觀察、Ｅ實作、F其他（請註明）。

◎評量結果請填代號：1:失敗/無法達成 2:肢體提示 3:姿勢動作提示 4:口語提示 5:獨立完成

◎教學決定請填代號：× 不適合、◎更改、○ 通過、Δ 繼續。

◎教學者:a:導師 b:實際照顧者c:其他(如教助員、治療師…)

※學年及學期目標新增修正表　　　　　　　　　　 　新增／修正日期　　年　月　日

優勢能力

待提升能力

增強物

(含原級增強、次級增強、社會性增強)

※增強物請具體說明：

特殊教育

服務

□集中式特教班：全時在集中式特教班班級作息活動。

□普通班接受特教服務：全時融入普通班級作息活動。

□不分類巡迴輔導班，接受□每週　□隔週　□每月特殊教育服務____節。

□視障巡迴輔導班，接受□每週　□隔週　□每月接受特殊教育____節。

□聽障巡迴輔導班，接受□每週　□隔週　□每月接受特殊教育____節。

學習需求

※課程調整

　□活動簡化：□將複雜的工作分為小部分 □減少工作步驟 □工作分析

　 □其他_____。

　□素材的調整：□改變素材擺放的位置或高度 □固定素材的位置方便操作

　　　　　　　　□改變素材的反應方式 □讓素材變大變鮮明 □其他___。

　□幼兒喜好物的運用：課程中融入幼兒　□喜歡的活動　□喜歡的玩具

　　　　　　　　　　　□喜歡的人。

　□特殊器材／教育及運動輔助器具（請詳填下一項相關服務與支持策略需求內容）

　（透過特殊器材增加幼兒參與課程的方便性以及參與度）

　□成人支持：透過 □成人示範 □成人提示 □成人讚美 □成人鼓勵

　　　　　　　的方式促進孩子學習。

　□同儕支持：透過 □同儕示範 □同儕協助 □同儕讚美 □同儕鼓勵

　　　　　　　策略來協助發展遲緩幼兒。

　□隱性支持：在自然活動中刻意安排自然發生的事件 □安排輪流次序

　 □給予任務。

　□環境的支持：教室的□動線 □光線 □溫度 □作息 □環境氣氛營造 調

　整。

　□其他（請說明）

相

關

服

務

與

支

持

策

略

需

求

教育

及運動

輔具服務

(特殊教育學生及幼兒支持服務辦法第8、9條)

□視覺輔具：_______。□聽覺輔具：_______。□電腦輔具：_______。

□行動移位與擺位輔具：_______。　□溝通輔具：_______。

□運動輔具：參與運動所需之相關輔具_______。

□其他輔具：　　　 。

□此項無需求

適應體育服務

(特殊教育學生及幼兒支持服務辦法第15條)

□提供運動輔具

□依幼兒需求進行合理調整，促進戶外大肌肉活動課程之參與投入。

□此項無需求

適性教材服務

(特殊教育學生及幼兒支持服務辦法第11條)

□點字　□放大字體　□有聲書籍　□其他：______

□此項無需求

學習及

生活人力協助

(特殊教育學生及幼兒支持服務辦法第12條)

□教師助理員　□特教學生助理人員　□其他：______

□此項無需求

復健
(相關專業人員)

(特殊教育學生及幼兒支持服務辦法第13條:提供相關專業人員進行評估、訓練、諮詢、輔具設計選用或協助轉介至相關機構等復健服務)

□物理治療師　□職能治療師　□語言治療師　□心理治療師 □社工　

□聽力師

□此項無需求

家庭支持服務

(特殊教育學生及幼兒支持服務辦法第14條)

□家庭諮詢　□親職教育與輔導　□提供特殊教育及教養相關研習及資訊

□提供臺中市兒童發展社區資源中心聯絡與諮詢管道。

□提供臺中市學前特殊教育諮詢服務據點資源與諮詢管道。

□提供身心障礙家長支持團體資訊及服務管道

□提供身障照顧服務相關資訊(如:居家照顧服務員)

□提供社會局早期療育費用申請資訊(發展遲緩兒童交通及療育補助申請)

□協助申請福利補助(急難救助、無法自行上下學身心障礙學生交通補助費)

□其他_________________________________________

□此項無需求

校園無障礙環境

(特殊教育學生及幼兒支持服務辦法第16條)

□無障礙坡道　□無障礙廁所、室內出入口、通路與走廊　□其他：______

□此項無需求

其他支持服務

活動作息

IEP

短期目標

計畫執行時間: ____年____月____日～____年____月____日

行為的定義

具體行為描述

發生的頻率(次數)

每天／周／月____次（請圈選）

持續時間(長度)

每次____～____分鐘或其他

此行為已持續發生

□1-2個月 □3-5個月 □6個月以上

行為發生時間

※請填寫作息時段或幾點到幾點。（請勿寫一整天）

行為發生地點

行為描述

行為發生前（Ａ）

行為問題（Ｂ）

處理方式（Ｃ）

行為功能分析

□獲得注意力                   □獲得事物/活動                 

□逃避要求                     □逃避事物/活動                

□自我刺激                    □其他                           

目標行為

※請填寫期待幼兒達到的目標行為(具體明確可評量)。

介入策略／

執行方式說明

介入策略

執行方式說明

前事處理與先兆控制 (Ａ)

□情境調整 (說明)

□課程調整(說明)

□生理調整(說明)

□親職教育(說明)

□其他

※請填寫跟環境中的人有相關，前事調整應該要考量到整體作息或者是課程活動的部分。

行為教導 (Ｂ)

※請填寫：

　(1)行為介入計畫與幼兒現況能力所描述的要相呼應。

　(2)要說出具體你要教孩子什麼行為、然後怎麼教。

　(3)重點要放在教導替代的正向行為。

後果處理 (Ｃ)

※請填寫：

　(1)請撰寫當替代正向行為發生後會提供什麼樣的增強。

　(2)如果替代正向行為沒有出現，問題行為出現會使用什麼樣的後果處理策略。

所需之行政

支援

※指校內既有人員之行政支援。

執行人員

執行結果及成效評估(三個月追蹤紀錄)

評估方式（___年___月___日）

執行結果（___年___月___日）

後續建議（___年___月___日）

□行為觀察紀錄

□教學日誌幼兒行為紀錄

□其他                  

□替代行為已建立

□行為問題改善中

□介入未達預期效果

□終止介入方案

□繼續執行介入方案

□調整介入方案

課程／作息／活動項目

課程調整方式

地點

參與時段／頻率(時/週)

負責人職稱

＿點＿分～＿點＿分

／星期＿／每周＿次

＿點＿分～＿點＿分

／星期＿／每周＿次

＿點＿分～＿點＿分

／星期＿／每周＿次

＿點＿分～＿點＿分

／星期＿／每周＿次

合計每週共有____時為融合活動時間。

領域

學年(長期)目標

學期(短期)目標

評量

方式

執行評量

教學決定

教學者

日期

日期

日期

日期

日期

結果

結果

結果

結果

結果

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

轉銜原因

□跨教育階段（升學） □安置調整（□轉換安置型態 □轉學）□其他：  　  

受理轉銜

單位

預計

就讀

單位

縣市

□本市 □外縣市:　　　 □其他:            

幼兒園

　 縣市區                

國小

□市立國小 □私立國小 □特殊學校國小部

安置

型態

□普通班 □資源班／巡迴輔導班 □集中式特教班

□在家教育班 □床邊教學班 □其他:            

實際轉銜單位

□就學　

　 縣市區                

□就養

□就醫 □留置家中，準備就學 □留置家中，自行教養 □其他

各階段專業服務資料

□有需求，相關資料登錄於特教通報網。

□無需求。

階段

項目

需求評估

輔導與服務內容

起迄日期

執行者

（職稱／姓名）

現

階

段

升學輔導

□無需求

□有需求

□安排幼小銜接課程

□認識國小上課情形　　□調整課程或作息

□認識國小鐘聲的意義　□提供運筆練習機會　

□安排認識國小的環境　□培養閱讀習慣　　　　

□其他：          

/

〜

/

□提供身心障礙幼兒入國小鑑定安置宣導活動…等資訊

□提供國小一年級特殊教育新生入學體驗營資訊

□其他：                                    

/

〜

/

生活輔導

□無需求

□有需求

□提升生活自理能力：。

□認識及保護自己物品的能力。

□學習收拾整理自己物品(或書包)的能力。

□學習獨立處理身邊事務。

□其他：。

/

〜

/

心理輔導

□無需求

□有需求

□認識與接納同儕彼此間的異同。　

□學習接受他人的建議與想法。

□加強自我情緒及行為管理。

□提升自信心與挫折容忍力。

□學習表達自己的想法或情緒。

□其他：。

/

〜

/

未來階段（轉銜會議討論）

福利服務

□無需求

□有需求

□就學相關福利資訊。

□其他：                                    。

學習需求調整

□無需求

□有需求

□學習內容 □學習歷程　□學習環境　□學習評量

無障礙環境設備設施

□無需求

□有需求

□電梯　□一樓教室　□靠近健康中心　□靠近廁所

□特殊桌椅　□規劃適當動線　□其他

其它相關專業服務

□無需求

□有需求

□相關專業人員服務 □醫療訊息與資源提供

□輔具申請資訊　 　□其他：            。

家庭支持

□無需求

□有需求

□親職教育□諮詢服務□提供特教資訊□協助申請特教資源

□協助申請福利補助(如午餐減免、交通車補助費…等)

□提供身障照顧服務相關資訊（如居家式服務…等）

其他特殊記載事項：

幼兒姓名：

班級：

日期：年月日

地點：

主席：

記錄：

與會者簽名

幼兒

法定代理人

或實際照顧者

行政人員

普通班教師

相關專業人員

特殊教育教師

未滿7歲，由法定代理人代表

1. IEP訂定說明與討論事項(請先草擬初步規劃，以供會議討論。如說明幼兒能力與學習現況；依草擬之教育目標討論並確定或修改IEP教育目標：討論幼兒在普通班的學習狀況及所需之課程調整；說明與討論教學及支持策略；討論跨教育階段轉銜輔導及服務…等。)

二、下列選項有具體討論內容請於下方敘明

（一）請說明與討論園內所申請之相關專業服務、學習及生活人力協助需求和評估：

□無申請　□有申請未通過　□申請中
　　　□有申請，請詳填紀錄(包含申請項目、服務時數…等)：＿＿＿＿＿＿＿＿

（二）討論具情緒行為問題學生之行為功能分析及介入策略討論：
　　 □依學生能力現況與需求評估，暫無此項需求。

　　 □經評估學生有需求建立行為功能介入方案，請詳填紀錄：＿＿＿＿＿＿＿＿

（三）討論相關福利與資源連結(無則免填)，請詳填紀錄：

三、法定代理人或實際照顧者期望之溝通與討論：

四、其他討論內容摘要如下：

法定代理人或實際照顧者確認簽名：___________日期：__________

幼兒姓名：

班級：

日期：年月日

地點：

主席：

記錄：

與會者簽名

幼兒

法定代理人

或實際照顧者

行政人員

普通班教師

相關專業人員

特殊教育教師

未滿7歲，由法定代理人代表

1. 會議說明與討論事項（請先草擬初步規劃，以供會議討論。如討論本學期個案能力與學習現況是否調整或增修；討論與檢討本學期IEP各領域教育目標執行結果並檢視下學期是否調整或增修、各領域教育目標執行狀況、未達適切目標的檢討；討論教學及支持策略是否需調整；討論跨教育階段轉銜輔導及服務是否調整…等。）

二、下列選項有具體討論內容請於下方敘明

（一）請說明與討論園內所申請之相關專業服務、學習及生活人力協助實施成效(無則免填) ，請詳填紀錄：＿＿＿＿＿＿＿＿

（二）討論具情緒行為問題學生之行為功能分析及介入策略執行結果及成效評估，請詳填紀錄：＿＿＿＿＿＿＿＿

（三）討論相關福利與資源連結(無則免填)，請詳填紀錄：

三、法定代理人或實際照顧者期望之溝通與討論：

四、其他討論內容摘要如下：

法定代理人或實際照顧者確認簽名：___________日期：__________

幼兒姓名：

班級：

日期：年月日

地點：

主席：

記錄：

與會者簽名

幼兒

法定代理人

或實際照顧者

行政人員

普通班教師

相關專業人員

特殊教育教師

未滿7歲，由法定代理人代表

1. 討論個案目前現況能力及目前輔導策略之建議

2. 討論未來安置單位可以提供哪些服務（如排課規劃、支援人力、課後輔導、學習扶助…）(無則免填)

3. 討論未來相關服務與支持策略需求(無則免填)：

4. 討論具情緒行為問題學生之行為功能分析及介入策略討論：
   □依學生能力現況與需求評估，暫無此項需求。

□經評估學生有需求建立行為功能介入方案及成效與建議，請詳填紀錄：＿＿＿＿＿＿＿

5. 討論相關福利與資源連結(無則免填)，請詳填紀錄：