揚子高中學生家訪與個別談話紀錄表

揚子高級中學學生個別談話暨家庭訪問紀錄表

　　　　年　　　　班　　　號姓名：　　　　　　　　

一家長資料	家長姓名（父）　　　　　　　學歷　　　　服務處所及職稱　　　　　　　　（母）　　　　　　　學歷　　　　服務處所及職稱　　　　　　　　通訊處：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住宅電話：　　　　　　　　　　　　　行動電話：
二排行	排行：兄　　　人姊　　　人弟　　　人妹　　　人我排行第　　　在校就讀手足：國中　　　　年　　　　班　姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　　高中　　　　年　　　　班　姓名：
三家庭狀況	經濟：　　　　　　　　　　　　　　　管教方式：　　　　　　　　　　　　　四周環境：
四學生行為表現	1.守法守紀		2.積極主動			3.誠懇有禮			4.品學兼優
	5.誠實負責		6.孝順父母			7.友愛弟妹			8.按時繳交作業
	9.熱心公益		10勤儉持家			11溫柔善良			12人際關係良好
	13破壞公物		14粗言辱罵			15誣蔑師長			16暴力行為
	17擾亂秩序		18偷竊			19經常遲到			20倔強、衝動
	21打架		22過分依賴			23焦慮緊張			24缺乏自信
	25自殺傾向		26做白日夢			27吸菸			28沈迷黃色書刊、影片
	29逃學、逃家		30亂丟垃圾			31濫發脾氣			32欺負弱小
四學生行為表現	33學校資訊、通知及各種活動能否確實轉達給家長　　　是　否　
	34能否幫助家務　　　是　否　					35是否經常服裝不整　　是　否　
	36能否按規定返鄉返校　是　否　					37是否交異性朋友　是　否　
	其他：
五學生學習態度	□1.勤勉向上		□2.上課專心			□3.審問細心				□4.思辨力強
	□5.作業認真		□6.成績優良			□7.不做作業				□8.過度懶散
	□9.容易分心		□10學科偏食			□11低成就				□12上課打瞌睡
	其他：
六針對學生優缺點如何勉勵或開導
七家長意見
八成績	試別			月一	月二			月三			月四
	上	總分年名
	下	總分年名
訪問方式：　家庭訪問　電話訪問　家長來校							填寫日期：　　年　　月　　日