| 文件編號：3-611-170 訂定單位：護理科就業實習組 | 版次：20121101 頁數：第 |
護理科學生實習輔導紀錄單
填表日期： 學生姓名： 班級：宜蘭校區新店校區 年 班
座 號 | 學 號 | 實習科目 | 實習醫院 | 實習單位 | |||||
輔導 內容 | 1.學習因素(含成績60-69分) 2.適應因素 3.家庭因素 4.健康因素 5.缺曠因素 6.其他，說明 | ||||||||
一、家庭聯繫記錄： | |||||||||
日期 | 方式 | 聯繫對象 | 內 容 | 聯繫教師簽章 | |||||
二、個別談話記錄： | |||||||||
日期 | 內 容 | 晤談教師簽章 | |||||||
日期 | 內 容 | 導師簽章 | |||||||
實習指導老師 簽 章 | 護 理 長 簽 章 | 就 業 實 習 組 組 長 簽 章 | 護理科主任 簽 章 | ||||||
備註：本記錄請於實習結束後一週內繳回就業實習組。 101.11修