紀錄編號：申請日期：年月日
申請單位 | 申請人 | 分機 | ||||
□紙本文件 | □電子檔案 | □資料庫 (系統名稱：__________) | ||||
申請用途 | 法令依據：□有□無 □其他 用途說明： | |||||
個資檔案需求說明 | ||||||
個資使用期間 | 使用期間： 使用期屆滿後，應立即辦理銷毀並填寫「個人資料紀錄銷毀申請單」留存備查。 | |||||
申請人 | 申請單位主管 | |||||
審核意見說明： | ||||||
審核結果：□同意 □不同意 | ||||||
個資處理方式 | 紙本文件：□影印 □掃描 □其他 轉 檔：□檔案複製 □資料庫匯出 □列印 □其他 傳遞方式：□E-MAIL加密寄送 □公文傳遞 □其他 | |||||
承辦人 | 單位主管 | |||||
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