一卡通數位識別證票卡處理申請單
106.07第四版
電子郵件:[email protected]傳真電話：一卡通票證股份有限公司（07-791-5721） 專線：07-793-3000 #508、509、529、539 客服專線 :07-791-2000 |
學校名稱： 送件日期：年月日
承辦人員： 承辦電話：
學號/人事編號 | 姓名 | 聯絡電話 | 版 面 | 原外觀卡號11碼 | ||||||
□學生證 | □教職員證 | |||||||||
申請/後送原因 | □遺失 □人為毀損(註3) □外觀正常但無法使用 □退費 □其他 | |||||||||
是否由iPASS補發新卡 | □是 (□教師自付製卡費用 □學校自付製卡費用 □其他____________________) □否 (不需製卡) | |||||||||
退費方式(註4) ※「郵寄支票」:寄至學生(限本人)填寫指定地址，由學生自行至銀行兌換(需自行負擔掛號郵資)。 ※「匯款」:匯入學生(限本人)填寫指定帳號(需自行負擔匯款手續費)。 | □郵寄 支票 | 地址： | ||||||||
□匯款 | 受款人戶名 | |||||||||
銀行名稱 | 銀行代號(3碼) | |||||||||
分行名稱 | 分行代號(3碼) | |||||||||
匯款帳號 | ||||||||||
□親自一卡通票證公司領取 | □台北服務中心/台北市信義區忠孝東路五段6號（市府轉運站1樓） | |||||||||
□台中服務中心/台中市東區新民街88號（國光客運台中轉運站內） | ||||||||||
□北高雄服務中心/高雄市三民區博愛一路220號地下一層 （高雄捷運後驛站穿堂層北側自動收費閘門，三號出口通道旁） | ||||||||||
□高雄總公司/高雄市前鎮區中安路1號三樓 (草衙站2號出口大魯閣草衙道旁) | ||||||||||
備註 | □舊卡餘額轉入新卡 | |||||||||
本人同意提供上述之個人資料予一卡通票證公司做為記名掛失服務之用，無簽章者本申請單無效，本公司無法辦理作業。 簽章：_________________________________________________ | ||||||||||
備註：1.為提供記名一卡通相關服務，一卡通票證股份公司(以下簡稱本公司)需保留您的個人資料作為電子票證業務及掛失服
務之用，且配合個人資料保護法之實施，已將應告知之事項載於本公司官網www.i-pass.com.tw，若有任何疑義，歡
迎您撥打客服專線07-791-2000洽詢，謝謝。
2. 本公司僅能處理一卡通車票功能，停用其他學生證功能請洽詢學校承辦窗口辦理。
3. 「卡片毀損」指車票表面有明顯人為刮痕、折損、截角、打洞、黏貼(經本公司授權者除外)或塗抹異物、晶片突出、
斷裂、彎曲或任何經本公司判定可歸因於人為使用不當致無法繼續使用者。
4. 申請退費持卡人，將根據選取退費方式辦理付款，若提供錯誤退費訊息將由申請者自行承擔。另申請者須負擔掛
失手續費、退費手續費、匯款手續費或掛號郵資費用者，費用可由卡片中可用餘額扣除，若可用餘額低於前述費用，將無法辦理退費。