職業安全衛生教育訓練管理職類結訓電腦測驗
換發結業證書申請單
※本表適用須修改個人基本資料之申請者。
申請人 姓名 | 身分證 統一編號 | 黏貼照片欄 (請浮貼) 1吋彩色照片浮貼處 (請使用照像館相片紙) （半身脫帽） （近兩年照片） 長3.6公分*寬2.54公分 | |||||||||||||||||
訓練職類 代碼 及名稱 | |||||||||||||||||||
電話 | |||||||||||||||||||
聯絡 地址 | □□□-□□ 縣 鄉市 村 路 段 號之 市 區鎮 里 鄰 街 巷 弄 樓之 | ||||||||||||||||||
原因(可複選) | 檢附資料(請申請人勾選) | ||||||||||||||||||
□1.更改姓名。 □2.更改身分證統一編號。。 □3.更改原結業證書誤植之資料 (註明原因) □4.更改個人基本資料且原證書遺失 □5.其他（註明原因） | □1.身分證正反面影本1份。 □2. 1吋半身照片1張。 □3.結業證書工本費160元整。 ※匯款帳號：遠東國際商業銀行-忠孝分行 (805)03100400107966； 戶名：中國勞工安全衛生管理學會 □4.原結業證書。 □5.戶籍謄本1份（誤植基本資料者免附）。 | ||||||||||||||||||
國民身分證、外僑居留證、長期居留證 影本粘貼處 (正面，請實貼) | 國民身分證、外僑居留證、長期居留證 影本粘貼處 (反面，請實貼) | ||||||||||||||||||
為申請職業安全衛生教育訓練管理職類結訓電腦測驗結業證書，本人同意詳實填載本申請單所示各項資料及附件；另同意勞動部、試務管理機構、測驗試場及訓練單位基於申請作業、統計分析、結業證書發放與相關訊息之必要，就本人所提供之個資得為蒐集、處理及利用。 申請人簽名或蓋章： | |||||||||||||||||||
※訓練單位審核：□通過□不通過，原因： | |||||||||||||||||||
□申請人測驗成績合格（達60分） □申請人資料檢附齊全 □訓練單位修改申請人之學員基本資料(職業安全衛生教育訓練資訊網） | 訓練單位 名稱 | 複審 簽章 | 初審 簽章 | ||||||||||||||||
※測驗試場審核：□通過□不通過，原因： | |||||||||||||||||||
□申請人測驗成績合格（達60分） □申請人資料檢附齊全 □訓練單位檢附教育訓練資訊網完成修改之佐證資料 | 測驗試場 名稱 | 複審 簽章 | 初審 簽章 | ||||||||||||||||
註：1.請將本申請單及檢附資料掃描，以電子郵件通報試務管理機構處理。 2.完成換發證書後，原結業證書視同作廢。 3.若本人無法親自提出申請，請填寫背面授權委託書。 | |||||||||||||||||||
申請日期：年月日
授權委託書 立授權書人(以下稱本人)為向貴訓練單位申請辦理換、補發結業證書申請，本人因故無法親自前往貴訓練單位辦理相關手續，茲授權委託代表本人辦理相關手續。 本人及被授權人並聲明前列授權委託事項，日後倘有爭議，除可歸咎於貴訓練單位之故意或疏失外，本人及被授權人願負一切法律責任，概與貴訓練單位無涉。 此致 訓練單位全銜 立授權書人：(簽章) 身分證統一編號： 被授權人：(簽章) 身分證統一編號： 中華民國年月日 |
若有戶籍謄本，請對折後浮貼於戶籍謄本黏貼線，不得使用訂書針。
----------------------戶籍謄本黏貼線--------------------
換、換發結業證書申請流程：
職業安全衛生教育訓練管理職類結訓電腦測驗
補發結業證書申請單
※本表適用不須修改個人基本資料之申請者。
申請人 姓名 | 身分證 統一編號 | 黏貼照片欄 (請浮貼) 1吋彩色照片浮貼處 (請使用照像館相片紙) （半身脫帽） （近兩年照片） 長3.6公分*寬2.54公分 | ||||||||||||||||
訓練職類 代碼 及名稱 | ||||||||||||||||||
電話 | ||||||||||||||||||
聯絡 地址 | □□□-□□ 縣 鄉市 村 路 段 號之 市 區鎮 里 鄰 街 巷 弄 樓之 | |||||||||||||||||
申請原因(可複選) | 檢附資料(請申請人勾選) | |||||||||||||||||
□原證遺失。 □原證破損。 | □1.身分證正反面影本1份。 □2. 1吋半身照片1張。 □3.結業證書工本費160元整。 ※匯款帳號：遠東國際商業銀行-忠孝分行 (805)03100400107966； 戶名：中國勞工安全衛生管理學會 | |||||||||||||||||
國民身分證、外僑居留證、長期居留證 影本粘貼處 (正面，請實貼) | 國民身分證、外僑居留證、長期居留證 影本粘貼處 (反面，請實貼) | |||||||||||||||||
為申請職業安全衛生教育訓練管理職類結訓電腦測驗結業證書，本人同意詳實填載本申請單所示各項資料及附件；另同意勞動部、試務管理機構、測驗試場及訓練單位基於申請作業、統計分析、結業證書發放與相關訊息之必要，就本人所提供之個資得為蒐集、處理及利用。 申請人簽名或蓋章： | ||||||||||||||||||
※測驗試場審核：□通過 □不通過，原因： | ||||||||||||||||||
補證次數為___次(含本次) □確認申請人測驗成績合格 □確認檢附資料齊全 | ||||||||||||||||||
訓練單位名稱 | ||||||||||||||||||
測驗試場名稱 | 複審 簽章 | 初審 簽章 | ||||||||||||||||
註：1.完成換發證書後，原結業證書視同作廢。 2.若非本人提出申請，請填寫背面授權委託書。 | ||||||||||||||||||
申請日期：年月日
授權委託書 立授權書人(以下稱本人)為向貴訓練單位申請辦理換、補發結業證書，本人因故無法親自前往貴訓練單位辦理相關手續，茲授權委託代表本人辦理相關手續。 本人及被授權人並聲明前列授權委託事項，日後倘有爭議，除可歸咎於貴訓練單位之故意或疏失外，本人及被授權人願負一切法律責任，概與貴訓練單位無涉。 此致 訓練單位全銜 立授權書人：(簽章) 身分證統一編號： 被授權人：(簽章) 身分證統一編號： 中華民國年月日 |
補發結業證書申請流程：
備註：
查詢全國合格測驗試場連絡電話及相關資訊，請至職業安全衛生教育訓練管理類結訓電腦化測驗服務網（網站連結：https://trains.osha.gov.tw/TZ01/TrainRecord.aspx)，點選「測驗試場資訊」。